Юношеский артрит

Определение Юношеский артрит (ЮА) — синонимы: ювенильный артрит, ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов Этиология и патогенез ЮА — генетически детерминированное, мультифакторное заболевание Триггерные факторы развития ЮА Вирус Эпштейна-Барр Парвовирус B Вирус краснухи Вирус гепатита B Бактерии Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., S. pyogenes, B. Henselae, M. Pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Травмы Инсоляция Психические травмы Фактор риска развития заболевания — курение матери во время беременности ЮА — заболевание с иммуноагрессивным патогенезом Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками Дендритными, макрофагами, В-лимфоцитами и др , которые презентируют его Т-лимфоцитам Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов ИЛ 2, вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов Это приводит к массированному синтезу IgG плазматическими клетками, повышает активность натуральных киллеров (NK) и активирует макрофаги ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета Возрастающий синтез антител , стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, развитие аллергических реакций Активированные клетки (макрофаги, Т- и В-лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, ФНО α и др Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза, повреждения синовиальной оболочки сустава и хряща (а впоследствии и кости), развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур Юношеский анкилозирующий спондилит — особая форма ЮА, у 90 % пациентов ассоциируется с HLA-B27 HLA-B27 кодирует молекулу главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I Участвующую в обработке и презентации антигена Предполагается, что HLA-B27 управляет патогенезом спондилоартропатий посредством трех механизмов Презентация пока еще не идентифицированного артритогенного пептида, вызывающего активацию лимфоцитов Димеризация на поверхности антигенпрезентирующих клеток, вызывающая активацию CD4-лимфоцитов Индукция стресса эндоплазматического ретикулума, приводящая к секреции цитокинов IL-23 и IL-17, которые в дальнейшем также вызывают активацию Т-хелперов 17 (Th17) Клетки врожденного иммунитета играют важную роль в патогенезе ЮАС Макрофаги проникают в синовиальную оболочку, где продуцируют провоспалительные цитокины, ФНО α У части пациентов наблюдается клинически выраженное или субклиническое воспаление слизистой оболочки кишечника вследствие активации гамма/дельта Т-лимфоцитов (γδТ-лимфоциты) или врожденных лимфоидных клеток 3-го типа (ILC3), а также Th17, продуцирующих цитокины IL-17 и IL-23 В синовиальной жидкости пациентов отмечается преобладание Т-хелперов 1 типа Роль В-лимфоцитов в патогенезе спондилоартрита не очевидна Некоторые исследования показывают, что аутоантитела к CD74 Рецептору фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, MIF могут присутствовать в сыворотке крови пациентов с ЮАС Изучается роль изменений микробиома кишечника в развитии спондилоартрита У детей с ЮАС отмечается уменьшение разнообразия микробиома кишечника и нарушение метаболизма триптофана Попытки нормализовать микробиом кишечника с помощью пробиотиков не способствуют снижению активности заболевания у детей с ЮАС Эпидемиология Юношеский артрит — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей Заболеваемость ЮА — от 1,6 до 23 случаев на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 3,8 до 400 случаев на 100 тыс. детей Пауциартикулярный (олигоартикулярный) ЮА Составляет от 50 до 80 % в структуре ЮИА в Северной Америке и Европе, 25 % — в Восточной Индии, 26 % — среди индейского населения Северной Америки, 31 % — в других этнических группах Пик заболеваемости приходится на возраст 1–2 года Часть детей заболевает после 2 лет, но в этих случаях высока вероятность развития других заболеваний — энтезит-ассоциированного артрита, ювенильного анкилозирующего спондилита, псориатического артрита или полиартрита В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек и мальчиков 3:1 У детей с увеитом соотношение девочки : мальчики больше — от 5:1 до 6,6:1 В Азии олигоартритом чаще болеют мальчики, а увеит развивается редко Серонегативный полиартрит Заболеваемость 1–4 на 100 тыс., распространенность 21–37 на 100 тыс. детского населения Составляет 20 % в структуре ЮИА Может дебютировать в возрасте от 0 до 18 лет Первый пик заболеваемости приходится на возраст 1–3 года, второй — на подростковый возраст Девочки болеют в 4 раза чаще мальчиков Соотношение девочек и мальчиков, заболевших в раннем возрасте, 3:1, в подростковом возрасте — 10:1 Серопозитивный полиартрит В европейской популяции у 15 % пациентов с полиартритом выявляется ревматоидный фактор (РФ) Серопозитивный ЮА составляет примерно 3 % в структуре ЮИА Частота серопозитивного полиартрита — 51 % у детей канадских индейцев, 17 % в Восточной Индии, 14 % у афроамериканцев, 12,5 % в Японии, 0,2–0,5 % в Европе, 1 % в США Примерная заболеваемость 0,3–0,5 на 100 000 пациенто-лет, распространенность 0–6,7 на 100 000 детей в Европе Средний возраст дебюта 9–11 лет (1,5–15 лет) Девочки болеют значительно чаще мальчиков, соотношение девочки/мальчики от 4:1 до 13:1 Юношеский анкилозирующий спондилит Данных об истинной распространенности заболевания нет в связи с разногласиями в отношении определения и классификационных критериев ЮАС В исследованиях, проведенных в США и Канаде, уровень заболеваемости ЮАС колеблется от 2,1 до 24,0 случаев на 100 тыс. населения Относительная частота ЮАС среди детей с ЮИА варьирует от 10 % до 37,4 % в различных популяциях От 30 до 50 % мексиканцев, индийцев и некоторых азиатов заболевают ЮАС в возрасте до 16 лет Распространенность ЮА в Российской Федерации по состоянию на 2023 год У детей до 18 лет — 100,3 на 100 тыс. детского населения, первичная заболеваемость 21,2 на 100 тыс У подростков — 168,6 на 100 тыс. детского населения и 38,3 на 100 тыс. соответственно У детей до 14 лет — 87,2 на 100 тыс. детского населения и 17,9 на 100 тыс. соответственно Чаще болеют девочки, смертность в пределах 0,5–1 % Увеит — преимущественно заболевание взрослых, дети составляют примерно 5–10 % Общая заболеваемость увеитом в педиатрической популяции (по данным исследования в Финляндии) — 4,3 человека на 100 тыс./ в год, распространенность — 27,9 на 100 тыс Сочетание увеита и ЮА встречается у 15–67 % пациентов Увеит может предшествовать развитию артрита в 3–7 % случаев Увеит, развившийся на фоне суставного синдрома, выявляется у 11,6–30,0 % детей, в среднем через 1,8 года от дебюта суставного синдрома Максимальная частота развития увеита наблюдается при дебюте ЮА в возрасте 1–2 лет — 47 % При манифестации артрита в возрасте старше 7 лет увеит развивается менее чем в 10 % случаев Манифестация ЮА-ассоциированного увеита возможна в любом возрасте МКБ М08.0 — Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+) M08.1 — Юношеский анкилозирующий спондилит М08.3 — Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный) М08.4 — Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит При формулировании диагноза обязательно указываются Степень активности заболевания (0–3) на фоне терапии/без терапии, отсутствие/наличие нарушения функции разной степени выраженности (функциональный класс [ФК] 1–4) Рентгенологическая стадия (1–4), отсутствие/наличие прогрессирования заболевания, отсутствие/наличие обострений заболевания (число обострений в год) Необходимость коррекции терапии, возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе ГИБП Наличие осложнений заболевания, осложнений от проводимой медикаментозной терапии Примеры диагнозов Пауциартикулярный юношеский артрит (М08.4) с незначительным нарушением функции суставов; рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания; с отсутствием или наличием обострений (не более 1 раза в год), 0 или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии; ФК I; отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП) Юношеский полиартрит, серонегативный (М08.3) с умеренным нарушением функции суставов (ФК II степени); рентгенологическая стадия II; прогрессирующее течение заболевания: обострения 2–4 раза в год, сохраняющаяся активность воспалительного процесса I или II степени на фоне иммуносупрессивной терапии; необходимость коррекции терапии, возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии Юношеский полиартрит, серонегативный (М08.3) с выраженным нарушением статодинамической функции вследствие поражения суставов; рентгенологическая стадия II или III, прогрессирующее течение заболевания; частые длительные обострения (более 4 раз в год), ФК II или III; сохраняющаяся активность воспалительного процесса 2 или 3 степени на фоне иммуносупрессивной терапии; возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный (М08.0) со значительно выраженными нарушениями статодинамических функций, обусловленными поражением суставов; рентгенологическая стадия III или IV; быстро прогрессирующее течение заболевания; активность воспалительного процесса 3 степени; ФК III или IV; низкая эффективность или резистентность к проводимой иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких фармакотерапевтических групп (2 и более, включая ГИБП); наличие необратимых осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии Юношеский анкилозирующий спондилит (M08.1) с отсутствием или незначительным нарушением функции суставов; рентгенологическая стадия I, отсутствие прогрессирования заболевания; с отсутствием или наличием обострений (не более 1 раза в год), 0 или I степень активности воспалительного процесса на фоне терапии; ФК I; отсутствие осложнений заболевания от проводимой медикаментозной терапии (НПВП) Юношеский анкилозирующий спондилит (M08.1) с выраженным нарушением статодинамической функции, вследствие поражения суставов; рентгенологическая стадия II или III, прогрессирующее течение заболевания; частые длительные обострения (более 4 раз в год), ФК II или III; сохраняющаяся активность воспалительного процесса 2 или 3 степени на фоне иммуносупрессивной терапии; возможность достижения ремиссии только при применении иммуносупрессивной терапии препаратами нескольких (2 и более) фармакотерапевтических групп (за исключением НПВП), в том числе ГИБП; наличие осложнений заболевания и проводимой медикаментозной терапии Классификация Помимо кодирования по МКБ-10, Международной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR) разработана классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) Варианты ЮИА без системных проявлений, соответствующие МКБ-10 Олигоартрит — М08.4 — Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит Олигоартрит персистирующий Олигоартрит прогрессирующий Полиартрит, РФ-негативный — М08.3 — (Юношеский (ювенильный) полиартрит, (серонегативный) Полиартрит, РФ-позитивный — М08.0 — Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+) Артрит, ассоциированный с энтезитом — M08.1 — Юношеский анкилозирующий спондилит О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Юношеский артрит Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация детских ревматологов Список сокращений АКР — Американская коллегия ревматологов АКРпеди — Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов АЛТ — аланинаминотрансфераза АНФ — антинуклеарный фактор АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов) АС — анкилозирующий спондилит АСТ — аспартатаминотрансфераза АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду ВАШ — визуальная аналоговая шкала ВЗК — воспалительные заболевания кишечника ВВИГ — иммуноглобулин человека нормальный (код АТХ: J06BA — иммуноглобулины нормальные человеческие) ГИБП — генно-инженерные биологические препараты (коды АТХ: L04AB — ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, L01XC — моноклональные антитела, L04AC — ингибиторы интерлейкина) ГК — глюкокортикоиды ГГТ — гамма-глютамилтрансфераза ГФС — гемофагоцитарный синдром ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИЛ — интерлейкин Ингибитор янус-киназ — ингибитор янус-ассоциированной киназы (JAK) КТ — компьютерная томография КК — креатинкиназа ЛФК — лечебная физкультура ЛДГ — лактатдегидрогеназа МКБ — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МРТ — магнитно-резонансная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ M01A) ОПП — острое почечное повреждение ОРИ — острая респираторная инфекция ПЭТ — позитронная эмиссионная томография РДС — респираторный дистресс-синдром РФ — ревматоидный фактор РФП — радиофармпрепарат (код АТХ V09 — диагностические радиофармацевтические средства, V10 — терапевтические радиофармацевтические средства) СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок СФМ — система фагоцитирующих мононуклеаров сЮИА — системный ювенильный идиопатический артрит сЮА — системный юношеский артрит (юношеский артрит с системным началом) УДД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций ФК — функциональный класс ФНО — фактор некроза опухоли ЦМВ — цитомегаловирус ЩФ — щелочная фосфатаза ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ЮА — юношеский артрит ЮАС — юношеский анкилозирующий спондилит CINCA — младенческое мультисистемное воспалительное заболевание FCAS — семейная холодовая крапивница FMF — семейная средиземноморская лихорадка HLA-B27 — антиген В27 главного комплекса гистосовместимости 1 класса IgG, M, A — иммуноглобулин G, M, A ILAR — International League of Associations for Rheumatology (Международная лига ревматологических ассоциаций) MKD — мевалоновая ацидурия MWS — синдром Макла-Уэлса PAPA — синдром PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis) Per os — через рот, перорально Scl-70 — негистонный хромосомный белок Scl-70, фермент топоизомераза I с молекулярной массой 70 кДа Th — Т-лимфоциты хелперы TRAPS — периодический синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухолей