Забрюшинные неорганные саркомы

• Забрюшинные неорганные саркомы (ЗНС)
  • Группа неорганных мезенхимальных опухолей с различными линиями дифференцировки и вариабельным потенциалом злокачественности
• Данная группа новообразований не включает
  • Опухоли коры надпочечника (адренокортикальная аденома/рак)
  • Опухоли мозгового вещества надпочечника (феохромоцитома, нейробластома)
  • Опухоли забрюшинных параганглиев (параганглиомы, ганглионеврома)
  • Мезенхимальные опухоли органов малого таза
• Независимо от локализации мезенхимальные новообразования могут быть классифицированы по
  • Линии дифференцировки
  • Биологического потенциала
  • Драйверных генетических аномалий
  • Степени злокачественности (шкала FNCLCC)

• Этиологические факторы не установлены
• Липосаркомы представляют собой злокачественные мезенхимальные опухоли из опухолевых липоцитов/липобластов разной степени дифференцировки 
  • Гистогенетическим источником их развития чаще всего является 
    • Жировая ткань паранефральной клетчатки
    • Жировая ткань брыжейки ободочной или тонкой кишки
• Лейомиосаркомы – вторая по частоте после липосарком группа забрюшинных опухолей
  • Это злокачественные мезенхимальные опухоли из гладкомышечных клеток. Имеют два гистогенетических источника развития забрюшинной локализации
    • Миоциты брыжейки тонкой кишки
    • Мышечные клетки стенки нижней полой вены и ее висцеральных ветвей
  • В соответствии с этим выделены
    • Забрюшинные неорганные лейомиосаркомы
    • Лейомиосаркомы нижней полой вены и почечных вен 
• Злокачественные опухоли из клеток оболочек периферических нервов (злокачественные шванномы) – третья по распространенности группа забрюшинных неорганных опухолей
  • Это опухоли нейроэктодермального происхождения, формирующиеся из 
    • Шванновских клеток
    • Периневральных фибробластов (нейрофибросаркомы)
    • Другие гистологические типы встречаются значительно реже

• В России отсутствуют эпидемиологические данные о заболеваемости ЗНС
• ЗНС составляют около 15% от пациентов  мягкотканными саркомами
• Некоторые виды сарком ассоциированы с наследственными синдромами
  • Приблизительно у 5% пациентов с нейрофиброматозом возникают мягкотканные саркомы
    • Наиболее часто из оболочек периферических нервов 
  • Десмоидные опухоли  встречаются у 7.5%-16% пациентов с семейным полипозом

• Особенность кодирования ЗНС — данные опухоли относятся к мягкотканным саркомам
  • Многие гистологические формы мягкотканных сарком крайне редко диагностируются забрюшинно у взрослых пациентов
• По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) ЗНС имеют код
  • С48.0

Международная гистологическая классификация

• В таблице №1 приведены гистологические типы мезенхимальных опухолей, которые могут локализоваться забрюшинно

Таблица №1. Гистологические типы мезенхимальных новообразований с первичной забрюшинной локализацией

• В соответствии с критериями Классификаций опухолей мягких тканей и костей ВОЗ принято выделять 4 клинико-прогностические группы мезенхимальных новообразований (см. таблицу №2)

Таблица №2. Клинико-прогностические группы мезенхимальных новообразований

• *– Частота метастазирования в данной группе не превышает 2 % случаев
• **– Истинные саркомы с частотой метастазирования 20–100 %

Стадирование

• В основу стадирования включены размер опухоли, степень злокачественности и наличие (отсутствие) отдаленных метастазов
• Размер опухоли
  • Т1 – опухоль ≤5 см
  • Т2 – опухоль >5 см ≤10 см
  • Т3 – опухоль >10 см ≤15 см
  • Т4 – опухоль >15 см
• Степень злокачественности (G)
  • G1 – низкая степень злокачественности
  • G2, G3 – высокая степень злокачественности

Таблица №3. Стадирование забрюшинных неорганных сарком по системе TNM (8 издание, 2017 г)

Генетические аномалии забрюшинных сарком

• Все мезенхимальные опухоли в зависимости от генетической аномалии, лежащей в основе их развития, условно могут быть разделены на две большие группы
  • Типичным видом драйверных мутаций для первой являются транслокации, для второй – иные мутации
    • Саркомы с простым («транслокационные») кариотипом
    • Саркомы с сложным кариотипом («нетранслокационные» саркомы)
• В сложных диагностических случаях оценка генетических аномалий способна уточнить гистологический тип опухоли

• В таблице №4 приведен список диагностически значимых генетических аномалий мезенхимальных новообразований забрюшинного пространства, способных оказать существенную помощь в верификации гистологического типа опухоли 

Таблица №4. Основные генетические аномалии мезенхимальных новообразований забрюшинного пространства

Степень злокачественности сарком

• В соответствии с рекомендациями Классификаций ВОЗ для определения гистологической степени злокачественности саркомы при исследовании биопсийного и операционного материала патологоанатомом должна использоваться система Fédération Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC)
• Все мезенхимальные новообразования, по своему биологическому потенциалу относящиеся ко 2-й и 3-й клинико-прогностическим группам (т.е. не являющиеся истинными саркомами), не подлежат градации по системе FNCLCC
  • Атипичная липоматозная опухоль (синоним – высокодифференцированная липосаркома)
  • Воспалительная миофибробластическая опухоль
  • Солитарная фиброзная опухоль (СФО)
• Система FNCLCC основана на полуколичественной оценке следующих морфологических параметров (таблица №5)
  • Степень дифференцировки клеток опухоли
  • Число митозов в 10 полях зрения при увеличении ×400
  • Объем очагов некроза в опухоли 
• Для наиболее часто встречающихся гистологических типов сарком в таблице №6 приведена балльная система оценки уровня дифференцировки опухоли
• Трехступенчатая система градации FNCLCC сопоставима с бинарной градацией сарком, подразделяющей их на опухоли низкой (low grade, что эквивалентно G1 по FNCLCC) и высокой степени злокачественности (high grade, эквивалент G2–G3 по FNCLCC)

Таблица №5. Система гистологической градации FNCLCC

Таблица №6. Балльная система оценки степени дифференцировки сарком (FNCLCC)

• У ряда сарком степень злокачественности способна возрастать по мере прогрессирования заболевания (лейомиосаркома, миксоидная липосаркома, ангиосаркома, злокачественная опухоль оболочек периферических нервов)
  • G1 → G2 → G3
    • В морфологическом заключении после исследования патологоанатомом должен быть отмечен факт увеличения злокачественного потенциала опухоли
• У других сарком высокая степень злокачественности (G3) независимо от гистологического варианта опухоли или статуса прогрессирования всегда остается неизменной (синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, все плеоморфные саркомы, рабдоидная опухоль, семейство сарком Юинга)
• Ни для одной из сарком не типично снижение степени злокачественности, т.е. повышение клеточной дифференцировки
• В связи с неэффективностью системы FNCLCC не нуждаются в градации степени злокачественности такие новообразования, как
  • Малигнизированная СФО
  • Неорганная ПЭКома

Таблица №7. Модифицированная шкала оценки риска метастазирования солитарной фиброзной опухоли (2017)

Оценка степени морфологического регресса сарком

• В соответствии с рекомендациями Коллегии американских патологов (CAP, 2021) и International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR, 2021) патоморфологическая оценка выраженности лечебного патоморфоза мягкотканной саркомы проводится путем подсчета доли жизнеспособных опухолевых клеток в остаточной опухоли
  • Данный показатель должен быть отражен патологоанатомом в гистологическом заключении при исследовании операционного материала радикально удаленной саркомы в виде непрерывной шкалы (от 0 до 100 %)
• Принимая во внимание крупные размеры большинства сарком, оценку объема массивных очагов некроза проводить в 2 этапа
  • Макроскопически – при вырезке операционного материала
  • Микроскопически – при исследовании гистологических препаратов
  • На препаратах трепанобиопсий или инцизионных биопсий оценка лечебного патоморфоза сарком после неоадъювантного лечения не выполняется

• Оригинальная версия — Забрюшинные неорганные саркомы
• Кодирование по МКБ: C48.0, C48.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АПХТ – адъювантная полихимиотерапия
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• AФП – альфа-фетопротеин
• БДУ – без дополнительных уточнений
• БРВ – безрецидивная выживаемость
• ВАШ – Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома
• ВБП – время без прогрессирования
• в/в – внутривенно(ый)
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• рчГ-КСФ  – рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ]
• ДИ – доверительный интервал
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ЗНО – злокачественные новообразования
• ЗНС – забрюшинная неорганная саркома
• ИГХ – иммуногистохимия/иммуногистохимическое исследование
• КТ – компьютерная томография
• ЛДГ – лактатдегидрогеназа
• ЛМС – лейомиосаркома
• ЛС – липосаркома
• ЛТ – лучевая терапия (радиотерапия)
• ЛФК – лечебная физкультура
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний
• МОВ – медиана общей выживаемости
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НАПХТ – неоадъювантная полихимиотерапия
• НПВ – нижняя полая вена
• ОВ – общая выживаемость
• ОО – общий ответ
• ОШ – отношение шансов
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
• РОД – разовая очаговая доза
• РПЗ – репрезентативные поля зрения
• РЭА – раковый эмбриональный антиген
• СД – суммарная доза
• СМТ – саркома мягких тканей
• СОД – суммарная очаговая доза
• СФО – солитарная фиброзная опухоль
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ХГ – хорионический гонадотропин
• ХТ – химиотерапия
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ЭКГ – электрокардиография
• эндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
• ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)
• FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)
• FISH – fluorescence in situ hybridization (флуоресцентная гибридизация in situ)
• MSI – microsatellite instability (микросателлитная нестабильность)
• mTOR – mammalian target of rapamycin (мишень рапамицина млекопитающих)
• NGS – next generation sequencing (секвенирование нового поколения)
• RECIST – Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях)
• TMB-H – опухолевая мутационная нагрузка высокого уровня (high tumor mutational burden)
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)