Закрытая травма глаза

• Закрытая травма глаза (ЗТГ)

• • Это травма органа зрения, характеризующаяся наличием повреждений при отсутствии раны «стенки» – фиброзной капсулы глаза, и/или наличием раны без повреждения роговицы и склеры на полную толщину

• Причина

• • Непосредственное воздействие на глаз предмета большой площади и высокой кинетической энергии
  • Или воздействие взрывной волны
  • И (или) сотрясение отдельных частей тела

• Этапы патогенеза

• • Альтерация тканей
  • Нарушение нейрососудистой регуляции
  • Изменение биохимических показателей в жидких средах глаза
  • Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция)

• Контузия глаза

• • Самое частое проявление ЗТГ
  • Занимает одно из первых мест в общей структуре травматических повреждений органа зрения

• В последнее время отмечается увеличение числа больных с тяжёлыми контузионными поражениями

• • За счёт бытовой и криминальной травмы

• Часто встречается

• • У лиц молодого трудоспособного возраста

• Возможность развития осложнений контузионных травм глаза

• • Представляет серьёзную угрозу для зрения
    • Определяют медико-социальную значимость

• Контузия занимает

• • Среди бытовой травмы
    • Лидирующее место
  • Среди криминальной травмы
    • От 50 до 64,7% среди всех криминальных травм органа зрения в различных регионах

• Контузия — одна из основных причин, приводящая к инвалидности

• • В 17,9-33% случаев

• S04.0 — Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей

• S05._

• • 0 –_, Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
  • 1 –_, Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
  • 7 –_, Отрыв глазного яблока
  • 8 –_, Другие травмы глаза и орбиты

• Н21.0 – Гифема

• Классификация ЗТГ

• • Принята в составе классификации механической травмы глаза в 1996 году
  • Утверждена на международном обществе травмы глаза (ISOT)

Первая часть классификации (для офтальмологов при оказании всех видов медицинской помощи)

Закрытая травма глаза (ЗТГ)

• По типу сохранности фиброзной капсулы

• • Тип А. Контузия глаза
    • Целостность фиброзной капсулы не нарушена
    • Диагностируются вызванные воздействием повреждающего фактора изменения внутриглазных структур
  • Тип B. Непрободное повреждение фиброзной капсулы без наличия в ней инородных тел
    • Ссадины
    • Эрозии
    • Царапины
    • Ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры
  • Тип C. Непрободное повреждение фиброзной капсулы с наличием в ней инородных тел, вызвавших это повреждение
  • Тип D. Смешанные случаи
    • Сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации)

• По тяжести нарушения зрительных функций

• • 1-я степень
    • Visus/острота зрения/ 0,5
  • 2-я степень
    • Visus/острота зрения/ <0,5
    • Но 0,2
  • 3-я степень
    • Visus/острота зрения/ <0,2
    • Но >0,02
  • 4-я степень
    • Visus/острота зрения/ 0,02
    • Но pr.certae/светоощущение с правильной проекцией
  • 5-я степень
    • Visus/острота зрения/pr. incertae/неправильная светопроекция
    • 0 (ноль)

• По локализации повреждения на поверхности глаза

• • Наружная
    • Ограничена бульбарной конъюнктивой, роговицей и склерой
  • Передний сегмент
    • С вовлечением структур переднего сегмента глубже роговицы
  • Задний сегмент
    • С вовлечением структур заднего сегмента позади задней капсулы хрусталика

• По наличию или отсутствию афферентного зрачкового дефекта (АЗД)

• • Положительный АЗД
  • Отрицательный АЗД

• Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении

• • Потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза

• Снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД

• • Свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени

• В случае невозможности выявления АЗД (гифема, повреждение радужки и т.д.)

• • Необходимо стремиться определить состояние третьего нейрона измерением электрической чувствительности

Вторая дополнительная часть классификации (для офтальмологов офтальмотравматологических центров)

• Включает более детальную информацию о градации ЗТГ

• • По локализации повреждения
  • По наличию тех или иных осложнений

• Клинический симптомокомплекс ЗТГ включает в себя

• • Повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов
  • Изменения общего характера

• Полиморфизм повреждений глаза вследствие контузий может встречаться

• • У 80% пострадавших
• Для всех типов ЗТГ характерны
  • Общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде
    • Спазма сосудов
    • Вазодилятации
    • Увеличения проницаемости сосудистой стенки
    • Отёка тканей
    • Ишемии
  • Неустойчивость офтальмотонуса
    • От реактивной гипертензии
    • До выраженной гипотонии

• Одни и те же клинические проявления контузионного механизма травмы могут встречаться при любом типе ЗТГ

Наиболее важные клинические проявления ЗТГ типа А

• Индикаторы наличия контузионной травмы глаза у пациента

• • Характерные повреждения вспомогательных органов глаза
    • Век и конъюнктивы, которые напрямую не относятся к ЗТГ

• Кровоизлияния и гематомы век

• • Кровоизлияния под кожей век, появляющиеся сразу после травмы необходимо дифференцировать с кровоизлияниями в области век, возникающими при переломах основания черепа
  • В легких случаях контузии век
    • Быстро развивающийся отек вследствие выхода в подкожную клетчатку века сыворотки крови и клеточных элементов
    • Появление подкожных и внутрикожных кровоизлияний (тканевые кровоизлияния, экхимозы)
  • В силу большой растяжимости кожи век и неплотного прилегания к подлежащим тканям отек и кровоизлияния, появившиеся на веках при повреждении
    • Обычно значительнее, чем на других участках тела
  • Нередко становится затрудненным и даже невозможным активное раскрытие глазной щели
  • Отек век обычно исчезает
    • Спустя 3-5 дней 
  • Синевато-красная окраска кожи
    • Остаётся ещё 2-3 недели
  • При повреждении отводящих лимфатических путей отек век может оставаться дольше
    • Может перейти в водянистый отек век вследствие лимфостаза (элефантиазис)
  • Отек век и подкожные кровоизлияния могут распространиться через спинку носа на другую сторону, а также под конъюнктивой, особенно если больной лежит на боку
  • В некоторых случаях при контузии может образоваться подкожная гематома века
    • Отличается от подкожного кровоизлияния формированием подкожной полости, заполненной кровью и продуктами ее распада
    • Характеризуется очерченным проминирующим очагом круглой или овальной формы
    • При пальпации характерна флюктуация, сопровождающая перемещение жидкого содержимого полости гематомы

• Подкожная эмфизема век и глазницы

• • Признаки
    • Резкий отек неповрежденной кожи века
    • Ее эластичное напряжение и крепитация, связанная с передвижением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке
  • Присутствие воздуха в коже века свидетельствует о ненормальном сообщении подкожной клетчатки века с полостями, окружающими глазницу
  • При переломе или трещине соответствующей кости
    • Часто — трещины во внутренней стенке орбиты, в области бумажной пластинки решетчатой кости
    • Редко — повреждение нижней или верхней орбитальной стенки
  • При ранении века с повреждением тарзо-орбитальной фасции
  • Может быть
    • Пальпебральной
    • Орбито-пальпебральной
  • Воздух может распространиться и под кожу лица
  • Развивается
    • От нескольких часов до первых суток после травмы
  • Исчезает
    • В течение нескольких дней
    • Т.к. воздух быстро рассасывается в мягких тканях век и глазницы

• Гипосфагма

• • Кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета

• • Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади
    • Вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней
  • Не является опасной
    • Не вызывает снижения зрения
    • Со временем рассасывается без следа
  • Обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры
    • Переводит травму в категорию открытой травмы глаза
  • Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей
    • Определение симптома Припечек
    • Диафаноскопию
    • Ревизию склеры

Контузионные изменения глазного яблока

• Контузионный отек роговицы

• • Ушиб роговицы может приводить к
    • Повреждению переднего эпителия
    • Развитию поверхностного отека
  • Чаще при контузии повреждается эндотелий роговицы с развитием отека в ее глубоких слоях
  • В ряде случаев отечная жидкость проникает в строму
    • Вызывает полосчатое помутнение роговицы, напоминающее решетку
  • Постепенно изменения исчезают
    • В течение нескольких дней или недель
  • При значительных повреждениях эндотелия и разрывах десцеметовой оболочки
    • В исходе может сохраниться помутнение роговицы
  • Почти никогда при контузионном механизме травмы не бывает разрыва переднего отдела фиброзной капсулы глаза
    • Объясняется значительным запасом прочности роговицы
    • Исключение составляют роговицы, перенесшие в прошлом радиальную кератотомию, которые часто при контузиях разрываются по ходу послеоперационных рубцов, но при этом повреждение глазного яблока относится к открытой травме глаза

• Гифема

• • Свежее кровоизлияние в переднюю камеру (ПК) всегда вызывает снижение зрения
    • Вследствие дисперсии форменных элементов крови во влаге ПК при перемене положения тела
  • Уже через несколько часов кровь оседает в нижних отделах ПК, формируя уровень красного цвета различной высоты
  • Гифема до 3 мм высотой не вызывает
    • Снижения зрения
    • Повышения офтальмотонуса

• • Гифемы более 3 мм
    • Могут значительно снижать зрение вследствие экранирования зрачка
    • Приводить к значимому повышению ВГД (вплоть до острого приступа) вследствие органической блокады радужно-роговичного угла (РРУ)
  • Может экранировать зону иридодиализа
  • Тотальная гифема, заполняющая всю ПК
    • Помимо снижения зрения и нарушения офтальмотонуса
    • Может привести к формированию гематокорнеа – стойкому помутнению роговицы вследствие пропитывания её стромы форменными элементами крови

• • Профилактика гематокорнеа
    • Консервативное лечение (в первую очередь ферментолизис)
    • Хирургическое лечение (пункция ПК, аспирация крови тампонада ПК воздухом или вискоэластиком)
  • По консистенции бывает
    • Жидкая
    • Сухая в виде сгустков
    • Смешанная при сочетании обоих вариантов

Повреждения радужки

• Миоз или мидриаз

• • При легких контузиях

• Миоз

• • При раздражении сфинктера зрачка
  • Нередко сопровождается ложной миопизацией вследствие травматического спазма аккомодации

• Контузионный мидриаз

• • Вследствие нарушения функции сфинктера зрачка возникает
    • При повреждении (разрыве или надрыве) зрачкового края радужки
  • Зрачок
    • Расширен неравномерно
    • Имеет неправильную форму
  • Надрывы и разрывы сфинктера радужки видны в проходящем свете в виде светящихся радиальных щелей

• Травматический отрыв радужки у корня (иридодиализ)

• • При более тяжелых контузиях
  • Характеризуется формированием дефекта в зоне повреждения вблизи лимба
  • Диагностируется с помощью биомикроскопии или гониоскопии
    • В виде различной протяженности щелевидного темного пространства между радужкой и лимбальной зоной

• • Жалобы
    • Монокулярная диплопия вследствие появления еще одного отверстия в радужке — поликории
  • При полном отрыве радужки — аниридия (иридеремия)
    • Оторвавшаяся сморщенная радужка обнаруживается в виде комочка в передней камере при биомикроскопии
  • Иногда, напротив, зона отрыва радужки очень мала и обнаружить ее можно по
    • Нарушению круглой формы зрачка
    • Ослаблению или исчезновению фотореакции зрачка в меридиане иридодиализа
  • В таких случаях в диагностике помогают
    • Диафаноскопия
    • УБМ

• Кольцо Фоссиуса Описано немецким офтальмологом А. Vossius в 1903 году

• • Это нежное бурое кольцо на передней капсуле хрусталика, являющееся точным отпечатком зрачкового края радужки, его величины и формы
  • Состоит из пигмента, который отпечатался от зрачкового края радужки
    • В момент деформации переднего сегмента глаза в момент получения тупой травмы
  • Выявляется только при расширенном зрачке
  • Держится длительное время
  • Может сочетаться с нежными помутнениями хрусталика под передней капсулой

• Травматический иридоциклит

• • При контузионном воздействии на цилиарное тело и радужку развивается реактивное воспаление
  • Симптомы
    • Болевой синдром, усиливающийся в ночное время
    • Смешанная или глубокая инъекция глазного яблока
    • Экссудация в передней камере от опалесценции влаги и развития преципитатов до фибриновых отложений, подпаивающих зрачковый край радужки к передней поверхности хрусталика
  • При развитии круговой задней синехии – секклюзии зрачка
    • Может нарушаться отток ВГЖ с развитием бомбажа радужки и ОГ
  • При появлении признаков иридоциклита необходимо подключить к лечению
    • Антихолинергические средства
    • Ферментные препараты для стимуляции рассасывания синехий
    • Противоглаукомные препараты и миотические средства — при вторичной ОГ

Патология хрусталика

• Травматическая катаракта в остром периоде ЗТГ

• • Следствие оводнения хрусталиковых масс через микродефект капсулы хрусталика
  • Часто сопровождается набуханием
    • С развитием клинической картины острого приступа
  • Может стать показанием к неотложной катарактальной хирургии

• Подвывих хрусталика (или ИОЛ)

• • При частичном разрыве цинновых связок в момент травмы
  • Для градации травматических дислокаций используется классификации Н.П. Паштаева, 1986 г.
  • Биомикроскопически подвывих хрусталика I степени проявляется иридо- и/или факодонезом
    • Дрожанием радужки и/или хрусталика (ИОЛ) при движениях глазным яблоком
  • При подвывихе II степени
    • В проекции зрачка на мидриазе виден экватор хрусталика
  • При подвывихе III степени
    • Хрусталик смещается настолько, что не перекрывает оптическую ось
  • Жалобы при подвывихе II-III степени
    • Монокулярное двоение

• Циклодиализ

• • Травматическая отслойка цилиарного тела
  • Имеет мало манифестных клинических проявлений
  • Заподозрить можно по
    • Гипотонии (ВГД 4-8 мм рт.ст.)
    • Низкой остроте зрения (до Vis = 0,1) при прозрачных оптических средах
    • Мелкой передней камере
    • Наличию картины псевдозастоя на глазном дне (отечный ДЗН, полнокровные и извитые вены, макулярный отек с радиальной складчатостью)
  • Подтвердить его наличие, уточнить локализацию и протяженность можно с помощью
    • Гониоскопии
    • УБМ
    • В-сканирования

• Грыжа стекловидного тела

• • Это частичное выхождение стекловидного тела через зрачок, поврежденную циннову связку
  • Обычно сочетается с подвывихом хрусталика
  • По внешнему виду напоминает прозрачное грибовидное или нитевидное выпячивание с нежно очерченными границами
    • Иногда с отложением пылевидных пигментных включений или мазков крови
    • Подрагивающее при мельчайших движениях глаза
    • Прикрепляющееся часто к задней поверхности роговицы
  • Редкое контузионное изменение

• Гемофтальм

• • При ЗТГ на витреальном глазу отсутствует потеря стекловидного тела, поэтому травма может вызвать только частичный гемофтальм
  • Жалобы
    • Появление плавающих «точек», «мушек», «пауков»
    • Стойкое затуманивание при небольших степенях
    • Полная утрата предметного зрения при выраженном гемофтальме
  • В проходящем свете определяется ослабление или полное отсутствие рефлекса с глазного дна
  • Офтальмоскопически при начальных степенях гемофтальма определяются
    • Плавающие красные тяжи крови
    • Дисперсная взвесь форменных элементов
  • При выраженном гемофтальме офтальмоскопия невозможна
  • Диагностика
    • УЗИ, позволяющее определить эхоплотные плавающие включения в стекловидной камере глаза
    • КТ
    • МРТ
  • Кровоизлияния в стекловидном теле рассасываются медленно, особенно при преретинальном и ретролентальном расположении
  • В здоровом до травмы глазу гемофтальм рассасывается легче
    • Чем в глазу с патологическим фоном
  • При неполном рассасывании гемофтальма может формироваться фиброз стекловидного тела
    • Опасно тракционными воздействиями на сетчатку с ее разрывами и развитием отслойки сетчатки
• Контузионный отек сетчатки (берлиновское помутнение) Впервые был описан немецким ученым R. Berlin в 1873 году
  • Частое проявление ЗТГ
  • Офтальмоскопия
    • Отечная сетчатка имеет молочно-белый или матово-серый цвет в зависимости от интенсивности берлиновского помутнения
    • Зона отека, как правило, с четкими контурами, может иметь различную форму и площадь
  • Жалобы при макулярной локализации отека
    • Снижение центрального зрения
  • Периферический отек небольшой площади может вообще не сопровождаться жалобами
    • Но при обследовании выявляются дефекты периферического поля зрения соответственно пораженным участкам
  • ОКТ
    • Преходящий отек наружных слоев сетчатки соответственно офтальмоскопически видимой зоне побледнения
    • Иногда отек сетчатки бывает настолько сильным, что вызывает дистрофию нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки с дальнейшим формированием в этих участках неравномерной пигментации

• Субретинальный разрыв сосудистой оболочки

• • Результат компрессионной деформации глазного яблока в момент травмы
  • Края разрыва расходятся вследствие упругости хориоидеи
  • В области диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует кровоснабжение сетчатки
    • Как следствие, локальная ишемия
  • Офтальмоскопия
    • Очаги белого цвета с четкими контурами часто серповидной формы, располагающиеся концентрично ДЗН

• • Частая локализация разрывов в макулярной области
    • Обусловлена наименьшей толщиной сосудистой оболочки в этой зоне
  • Нередко выявляется два и более разрывов, располагающихся параллельно друг другу
  • Частое осложнение
    • Локальное субретинальное кровоизлияние
  • При макулярной локализации субретинальное кровоизлияние приводит к
    • Выраженному резкому снижению зрения
  • В исходе субретинальных кровоизлияний могут формироваться
    • Склопетарный хориоретинит
    • Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация

• Склопетарный хориоретинит

• • Хориоретинальные атрофические очаги причудливой неправильной формы с выраженной пигментацией вследствие повреждений сосудистой оболочки и сетчатки с развитием кровоизлияний между ними
    • После тяжелой контузионной травмы глазного яблока, когда ранящий предмет (огнестрельный снаряд) на высокой скорости, не проникая в глаз, сотрясает его и вызывает характерные изменения на глазном дне
  • Глазное дно Впервые использовал термин «chorioretinitis plastica sclopetaria» для описания находок глазного дна в 1901 году венгерский офтальмолог Вильгельм Гольдзихер
    • Белесая фиброзная пролиферация на месте разрыва сосудистой оболочки
    • Кровоизлияние после периорбитального пулевого ранения
  • Гистопатология
    • Наличие дефектов мембраны Бруха и сосудистой оболочки
    • Обширная потеря фоторецепторов
    • Гиперплазия пигментного эпителия
    • Замена сетчатки и сосудистой оболочки волокнистой рубцовой тканью

• Посттравматическая хориоидальная неоваскуляризация

• • Разрыв сосудистой оболочки в 11-20,3% случаев может осложняться
    • Активность ХНВ
    • В период от 2-х месяцев до года после травмы
  • При локализации разрыва сосудистой оболочки ближе 1500 мкм от центра макулы и его протяженности более 4000 мкм риск развития ХНВ значительно возрастает
    • Дополнительно влияет на степень понижения остроты зрения
  • Можно заподозрить при офтальмоскопии
    • В проекции дефекта сосудистой оболочки очаг темно-серого или зеленоватого цвета с четкими контурами
  • Подтверждение наличие ХНВ
    • Проведение ОКТ
  • Оценка ее площади
    • ФАГ
    • ОКТ-ангиография
  • Лечение
    • ЛКС вокруг зоны разрыва при его локализации вне макулярной области
    • ИВВИА
    • Фотодинамическая терапия

• Отслойка сетчатки

• • Причины
    • «Активация» имевшего места ранее «немого» разрыва
    • Формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций
    • Обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии
  • Поздние отслойки в исходе контузий — результат развития и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии на фоне организации гемофтальма
  • Клинически отличаются более агрессивным течением в связи с
    • Благоприятными условиями для тракционного воздействия на сетчатку со стороны измененного стекловидного тела
    • Сопутствующим воспалительным фоном – травматическим иридоциклитом
  • Основной метод диагностики – офтальмоскопия
    • Определяются различной формы матового оттенка разной степени подвижности проминирующие в стекловидную камеру купола ретинальной ткани

• • Офтальмоскопия со склерокомпрессией
    • Для диагностики периферических разрывов или отрывов от зубчатой линии
  • В-сканирование при гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна
    • Определяется подвижная эхопозитивная мембрана с фиксацией в заднем полюсе в проекции зрительного нерва
  • Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны
    • Усугубляет течение травматической отслойки сетчатки
    • Экстрасклеральная хирургия может быть неэффективной

• Отслойка сосудистой оболочки (ОСО)

• • Является геморрагической
  • Причина
    • Разрыв хориоидальных сосудов в момент травмы
  • Симптомы
    • Различной величины округлые куполы, проминирующие в стекловидную камеру
  • Дифференциально-диагностические отличия от отслойки сетчатки
    • Цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый)
    • Неподвижность при движении глазным яблоком
  • В-сканирование при гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна
    • Неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока

• Макулярный разрыв

• • Офтальмоскопия
    • Округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы

• • ОКТ при прозрачных преломляющих средах
  • Ранняя диагностика затруднена
    • При нарушении прозрачность преломляющих сред

• Ретинальные кровоизлияния

• • Форма, локализация, величина и глубина залегания ретинальных геморрагий
    • Могут быть разнообразными
  • Виды кровоизлияний на глазном дне
    • Преретинальные
    • Интраретинальные
    • Субретинальные
  • Диагностика
    • Офтальмоскопия
    • ОКТ
    • УЗИ
• Преретинальные кровоизлияния 
  • Имеют большие размеры
  • Имеют форму лужиц или кист с горизонтальным уровнем крови
  • Экранируют ретинальные сосуды
  • Имеют бордовый насыщенный цвет
  • Могут проминировать в стекловидное тело
  • По сути, это частичный гемофтальм, локализующийся на внутренней поверхности сетчатки
  • Офтальмоскопическая картина
    • Полиморфна
    • Определяется состоянием витреоретинального интерфейса и наличия отслойки задней гиалоидной мембраны у конкретного пациента
    • Верхняя граница иногда располагается в виде горизонтальной линии и меняет свое положение при наклоне головы

• Интраретинальные кровоизлияния

• • Располагаются в слоях сетчатки, обычно по ходу сосудов
  • Имеют
    • Небольшие размеры
    • Ярко-красную окраску
    • Форму пятен или полос в зависимости от локализации в тех или иных слоях сетчатки
  • Могут группироваться вокруг диска зрительного нерва или в макуле

• Субретинальное кровоизлияние

• • Локальная геморрагическая отслойка сетчатки
  • Офтальмоскопия
    • Темно-красного цвета полиморфный очаг с четкими контурами
  • Важный диагностический симптом
    • Визуализация ретинальных сосудов над поверхностью кровоизлияния
  • В поздние сроки может организоваться в субретинальный фиброзный очаг белого цвета с четкими контурами
  • При макулярной локализации кровоизлияния
    • Зрение резко снижается с формированием центральной скотомы
  • Немакулярное кровоизлияние
    • Может вообще не сопровождаться жалобами на снижение зрения

• Травматическая нейрооптикопатия

• • Одно из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ
  • Зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока
    • Вследствие контузии зрительного нерва
  • Клиническая картина крайне скудная
    • Т.к. изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще
  • Может наблюдаться относительное сужение артерий
  • При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является
    • Несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения
  • При выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию
  • Обязательные элементы диагностики
    • Энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути
    • Исследование электрофосфенов
  • Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указывают на контузионную нейрооптикопатию

• Травматический вывих (протрузия) глазного яблока

• • Редко — полная протрузия глазного яблока из глазницы (эвульсия или вывих глазного яблока)
  • Может сопровождаться
    • Частичным или полным отрывом зрительного нерва
    • Переломами стенок глазницы
    • Деструкцией одной или нескольких глазодвигательных мышц
  • Зрительный прогноз и восстановление подвижности глазного яблока зависит от
    • Степени повреждения глазничного органокомплекса и зрительного нерва
    • Своевременности оказания медицинской помощи
  • При длительной эвульсии глаза угрозу зрительным функциям представляют
    • Высыхание поверхности глазного яблока
    • Инфекционные осложнения

Клинические проявления ЗТГ типа В

• Относятся

• • Садины
  • Эрозии
  • Царапины
  • Ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры

• Поверхностные повреждения роговицы (травматические эрозии)

• • Сопровождаются
    • Выраженным чувством инородного тела
    • Нередко сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон
  • В месте эрозии роговица утрачивают свой зеркальный блеск
  • Появляется инъекция сосудов
  • Диагностика поверхностных дефектов эпителия и дифференциальная диагностика с ОТГ
    • Флюоресцеиновая проба

Клинические проявления ЗТГ типа С

• Относятся непрободные ранения роговицы и склеры с инородными телами
• В случае ЗТГ типа С (особенно взрывном) число инородных тел

• • Импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза
    • Может быть очень значительным

• При взрывах на близком расстоянии

• • Это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр.

• Поражаются оба глаза

• • В 60-70% случаях

• Диагностика

• • С помощью
    • Бокового фокального освещения
    • Биомикроскопии
  • Определение наличия инородных тел в роговице

• • Оценка глубины залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы

Клинические проявления ЗТГ типа D

• Сочетают симптомы ЗТГ типа А и ЗТГ типа В или С

• Установление диагноза/состояния проводится на основании

• • Жалоб и анамнестических данных
  • Физикального обследования
  • Инструментального обследования

• Медицинская реабилитация

• • Пациентам, перенесшим ЗТГ
  • Цель
    • Решение вопроса об оптикореконструктивных операциях или витреоретинальной хирургии (по показаниям)

• Диспансерное наблюдение

• • Пациентам с ЗТГ 3,4,5 степени тяжести
    • В течение 3-6 месяцев

• Курсы комплексной терапии

• • Цель
    • Профилактика атрофии зрительного нерва и прогрессирования дистрофических процессов в сетчатке и хориоидеи

• Оказание первой (первичной специализированной офтальмологической) помощи, определение объема и/или назначение амбулаторного лечения

• • Всем пациентам с ЗТГ
    • В зависимости от степени тяжести закрытой травмы глаза

• Диспансерное наблюдение от 3 месяцев

• • С последующим решением вопроса об
    • Оптикореконструктивных операциях
    • Витреоретинальной хирургии

• При первой степени ЗТГ

• • Амбулаторное консервативное лечение
  • Прогноз благоприятный (полное восстановление)

• При второй и третьей степени тяжести ЗТГ

• • Стационарное консервативное лечение
  • Прогноз относительно благоприятный
  • Диспансерное наблюдение
    • От 3 до 6 месяцев
  • При показаниях решение вопроса о последующих оптикореконструктивных операциях

• При четвертой и пятой степенях тяжести ЗТГ

• • Стационарное лечение с проведением консервативной терапии
  • При показаниях неотложные хирургические вмешательства
  • Прогноз сомнительный (значительный функциональный и анатомический ущерб)

• Показания к выписке пациента из медицинской организации

• • Достижение полной эпителизации роговицы
  • Повышение остроты зрения
  • Нормализация ВГД
  • Отсутствие в необходимости хирургических пособий по поводу неотложных состояний
    • Отслойка сетчатки
    • Прогрессирование витреоретинальной пролиферации

• Пациенты, получившие ЗТГ в условиях катастроф и оказавшиеся в стрессовых ситуациях

• • Нуждаются в дополнительной психологической и психической помощи
    • Т.к. отрицательное влияние стрессового состояния напрямую влияет на функциональное состояние и исход заболевания

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026