Закрытые повреждения мягких тканей конечностей

• Ушиб
  • Закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений
  • Результат механической травмы
• Растяжение
  • Превышение предела эластичности связок, сухожилий и мышц
  • С сохранением анатомической непрерывности тканей
• Разрыв
  • Нарушение анатомической целостности мягких тканей

• Патогенез ушиба
  • Повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов
  • Кровоизлияние в ткани
    • От точечных геморрагий до формирования межтканевых полостей (гематом)
    • Величина гематомы зависит от калибра сосуда и эластичности тканей
  • Факторы тяжести повреждения
    • Вид повреждающего агента
    • Сила удара 
    • Площадь поверхности
• Болевой синдром
  • При закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний
• При травме сегментов конечностей, имеющих малоподатливые плотные фасции
  • Боли могут  усиливаться
    • Вплоть до нестерпимых при нарастании травматического отека
  • Наличие гематомы устанавливают по флюктуации При пальпации ощущение похоже на волнообразные колебания или перекатывание жидкого содержимого, замкнутого в полости с эластичными стенками  
• Осложнения тяжелых ушибов
  • Отслойка кожи от подлежащих тканей
    • Риск некроза тканей и инфицирования
• Межмышечные гематомы
  • Увеличение окружности бедра на 1 см соответствует объему крови до 500 мл
  • Риск вторичного сдавления сосудов и нервов
    • Опасность развития ишемической контрактуры Фолькмана 

• Припухлость при ушибе 
  • Обусловлена пропитыванием мягких тканей кровью и лимфой 
  • Величина припухлости зависит 
    • От наличия на месте повреждения рыхлой подкожной клетчатки
  • О динамике процесса можно судить
    •  По измерению окружности симметричного сегмента конечности 
• Механизмы растяжений и разрывов
  • Растяжение Distorsio
    • Резкое движение, превышающее предел эластичности при сохранении целостности тканей
  • Разрыв Ruptura
    • Движение, переходящее барьер эластичности с нарушением анатомической целостности
• Закрытые повреждения мышц 
  • Наступают в результате прямого механизма травмы  
  • Или являются следствием резкого мышечного напряжения 
• Разрыв происходит в области 
  • Брюшка мышцы 
  • В зоне сухожильно-мышечного перехода 
    • Способствуют дегенеративные изменения в мышечной ткани у лиц старше 30 лет
  • На верхней конечности чаще всего повреждаются 
    • Двуглавая 
    • Надостная 
    • Трехглавая мышцы плеча
    • Мышцы предплечья 
  • На нижней конечности 
    • Икроножная
    • Четырехглавая 
    • Приводящие мышцы бедер 
  • Известны случаи повреждения самых разнообразных мышц 
    • Большой грудной 
    • Подлопаточной 
    • Дельтовидной 
    • Длинной подошвенной  
  • Клинические проявления зависят от тяжести повреждения

• Места обращения за медицинской помощью
  • Учреждения амбулаторной помощи 
  • Отделения неотложной помощи
• Доля пациентов с травмами мягких тканей
  • От 3,8% до 7,1% от всех обращений в экстренные службы
• По данным Национального совета по спорту Великобритании 
  • Число травм мягких тканей при занятиях спортом среди лиц в возрасте от 16 до 45 лет
    • 9,8 млн. в год
    • 57% пострадавших обращаются за медицинской помощью
• Структура травм (по данным исследований)
  • Ушибы без повреждения кожных покровов
    • 28% от всех обращений в отделения неотложной помощи
  • Растяжения связок, сухожилий и мышц
    • Около 4% от общего числа обращений
• Частая причина травм мягких тканей 
  • Профессиональная физическая нагрузка
  • Среди моряков и портовых рабочих 
    • Травмы возникают с частотой 4,6 на 100 человеко-месяцев 

• S40.0 Ушиб плечевого пояса и плеча
• S46.1 Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
• S46.2 Травма мышцы и сухожилия других частей двуглавой мышцы
• S46.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
• S46.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
• S46.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча
• S50.0 Ушиб локтя
• S56.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья
• S56.8 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне предплечья
• S60.0 Ушиб пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
• S60.1 Ушиб пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
• S60.2 Ушиб других частей запястья и кисти
• S66.6 Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
• S66.7 Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти
• S66.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти
• S66.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти
• S70.0 Ушиб области тазобедренного сустава
• S70.1 Ушиб бедра
• S73.1 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава
• S76.1 Травма четырехглавой мышцы и ее сухожилия
• S76.3 Травма мышцы и сухожилия из задней группы мышц на уровне бедра
• S76.4 Травма других и неуточненных мышц и сухожилий на уровне бедра
• S76.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра
• S79.7 Множественные травмы области тазобедренного сустава и бедра
• S79.8 Другие уточненные травмы области тазобедренного сустава и бедра
• S80.0 Ушиб коленного сустава
• S80.1 Ушиб другой и неуточненной части голени
• S80.7 Множественные поверхностные травмы голени
• S80.8 Другие поверхностные травмы голени
• S80.9 Поверхностная травма голени неуточненная
• S86.0 Травма пяточного [ахиллова] сухожилия
• S86.1 Травма другой(их) мышцы(мышц) и сухожилия(ий) задней мышечной группы на уровне голени
• S86.2 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) передней мышечной группы на уровне голени
• S86.3 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) малоберцовой мышечной группы на уровне голени
• S86.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени
• S86.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне голени
• S86.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голени
• S90.0 Ушиб голеностопного сустава
• S90.1 Ушиб пальца(ев) стопы без повреждения ногтевой пластинки
• S90.2 Ушиб пальца(ев) стопы с повреждением ногтевой пластинки
• S90.3 Ушиб другой и неуточненной части стопы
• S93.2 Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы
• S93.4 Растяжение и перенапряжение связок голеностопного сустава
• S93.6 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата других и неуточненных суставов стопы
• S96.1 Травма длинного разгибателя пальца и его сухожилия на уровне голеностопного сустава и стопы
• S96.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы
• S96.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы
• T06.4 Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела
• T11.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия верхней конечности на неуточненном уровне
• T13.5 Травма неуточненных мышц и сухожилия нижней конечности на неуточненном уровне
• T14.6 Травма мышц и сухожилий неуточненной области тела
• T93.3 Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
• T93.5 Последствия травмы мышцы и сухожилия нижней конечности

• Классификация ушибов Bruiseharm score
  • 5 степеней тяжести
    • Незначительные
    • Лёгкой степени тяжести
    • Средней степени тяжести
    • Тяжёлой степени тяжести
    • Крайне тяжёлой степени тяжести
  • Формулировка диагноза по локализации
    • Ушиб + анатомическая область + степень тяжести
• Классификации повреждений мышц
  • Классификация O’Donoghue (1962)
    • Оценка клинических проявлений
  • Классификация Peetrons (2002)
    • Оценка УЗ-картины мягких тканей конечности
  • Классификация Stoller (2007)
    • Анализ данных МРТ

Обзор классификаций повреждений мышц

• Классификация АО/ОТА 
  • Описывает степень тяжести повреждения кожи и подлежащих мягких тканей 
  • IC — закрытые повреждения
    • IC 1: нет явных повреждений кожи
    • IC 2: ушиб кожного покрова
    • IC 3: ограниченная отслойка кожи
    • IC 4: распространённая закрытая отслойка кожи
    • IC 5: некроз кожи в результате ушиба
  • IO — открытые повреждения 
    • IO 1: повреждение изнутри Вторично-открытый перелом
    • IO 2: повреждение извне менее 5 см, ушибленные края
    • IO 3: повреждение извне более 5 см, сильный ушиб, нежизнеспособные края
    • IO 4: полнослойный ушиб, осаднение, открытая отслойка, дефект кожи
    • IO 5: обширный дефект покровов
  • MT — повреждения мышц
    • MT 1: повреждения отсутствуют
    • MT 2: повреждение в пределах одного футляра
    • MT 3: значительное повреждение, два футляра
    • MT 4: дефект мышц, разрыв сухожилий, распространённый ушиб
    • MT 5: компартмент-синдром или синдром раздавливания
  • NV — нервно-сосудистые повреждения
    • NV 1: повреждения отсутствуют
    • NV 2: изолированное повреждение нерва
    • NV 3: локальное повреждение сосуда
    • NV 4: обширное повреждение сосуда
    • NV 5: сочетанное повреждение сосудов и нервов (включая ампутации)

• Оригинальная версия — Закрытые повреждения мягких тканей конечностей
• Кодирование по МКБ: S40.0, S46.7, S46.8, S46.9, S50.0, S56.7, S56.8, S60.0, S60.1, S60.2, S66.6, S66.7, S66.8, S66.9, S70.0, S70.1, S73.1, S76.1, S76.3, S76.4, S76.7, S79.7, S79.8, S80.0, S80.1, S80.7, S80.8, S80.9, S86.0, S86.1, S86.2, S86.3, S86.7, S86.8, S86.9, S90.0, S90.1, S90.2, S90.3, S93.2, S93.4, S93.6, S96.1, S96.7, S96.9, T06.4, T11.5, T13.5, T14.6, T93.3, T93.5, S46.1, S46.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России

• AO/OTA – AO (arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen) – рабочая группа по изучению вопросов остеосинтеза, OTA – (American Orthopaedic Trauma Association) Американская ассоциация травматологов-ортопедов
• ГКС – кортикостероиды системного действия (АТХ: H02)
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• УЗИ – ультразвуковое исследование