Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

• С момента постановки диагноза необходимо спокойно объяснить женщине и ее партнёру, что происходит, что Вы будете делать и отметить время рождения головки При возможности выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесённые «метки» на кардиотокограмму)
• Если роды проходят без регионарных методов обезболивания, можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию
• Немедленно вызвать двух врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками оказания медицинской помощи при ДП, акушерку, врача-неонатолога, детскую реанимационную бригаду, врача-анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку
• Дать указание роженице прекратить тужиться Продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика
• Не рекомендовано оказывать давление на дно матки Давление на дно матки может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки
• Рекомендовано положение женщины на спине (кровать/стол для родов), тазовый конец располагается на краю кровати
• Не рекомендовано пересекать пуповину при обвитии для профилактики гипоксии плода
• Не рекомендовано тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз для профилактики родового травматизма Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера)

• Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с выполнения приемов первой линии
  • Прием МакРобертс
  • Прием «надлобковое давление»
  • Прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира)
  • Прием «захват заднего плечика плода»
  • Прием Рубин
  • Прием «винт Вудса»
  • Прием «обратный винт Вудса»
  • Прием «задняя аксиллярная слинговая тракция»
  • Прием Гаскин
• Каждый из приёмов не должен продолжаться более 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнения приема
• При неудаче необходима смена тактики Продолжение выполнения приема повышает риск младенческой заболеваемости
• Суммарно время на выполнение приемов первой линии не должно превышать 5 минут
• Первым рекомендовано выполнение приема МакРобертс

Прием МакРобертс

• Необходимо согнуть ноги роженицы в коленях в положении на спине и привести бедра максимально близко к грудии При этом лобковый симфиз отклоняется кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза)
• Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса
• Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо с помощью медицинского персонала или партнёра
• Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным, эффективен в 40-90% наблюдений
• Описаны случаи осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва

Прием «надлобковое давление» 

• Для уменьшения биакромиального размера и поворота плечиков в один из косых размеров таза
• При выполнении приема движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными
• Врач должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода
• Давить необходимо над лоном на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально, чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз
• Эффективность выше при опорожненном мочевом пузыре
• Возможно одновременное выполнение данного приема с приемом МакРобертс, а также сочетание с внутренним ротационным приёмом Рубина

• При выполнении внутренних приемов рекомендован разрез промежности (эпизиотомия)
  • Что дает дополнительное пространство для проведения внутренних приемов, которые требуют введение во влагалище пальцев или всей кисти руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком

Прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира)

• В результате успешного выполнения данного приема туловище плода рождается не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером
• Врач вводит одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя
• Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе
• Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу
• Сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо
• Если рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию
• Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости

Прием «захват заднего плечика плода»

• Врач вводит руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 — на задней
• Далее обхватить заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо через подмышечную впадину и произвести небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»), затем придержать головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея») и провеси его поворот на 180 градусов в направлении груди плода
• Переднее плечико перейдет в заднее, и ДП разрешится
• Рождение будет завершено легкими тракциями
• Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки

 Прием Рубин 

• Для смещения плечевого пояса в косой размер таза
• Врач вводит два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказывает на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45º в соответствующий косой размер
• При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45º в косой размер

Прием «винт Вудса»

• Прием заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода
• При I позиции (спинка слева), врач вводит ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º)

• В этом положении возможно сочетание с приёмом Рубина

• При II позиции (спинка справа), надо ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º)
• Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости
• При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему «обратный винт Вудса»

Прием «обратный винт Вудса» 

• Перевода заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода
• При I (спинка слева) позиции врач использует правую руку, при II (спинка справа) позиции — левую
• Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому «винту Вудса»

Прием «задняя аксиллярная слинговая тракция»

• Из мягкой пластиковой трубки формируется петля
• Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика
• Указательным пальцем другой руки врача с противоположной стороны петля захватывается и выводится
• Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима
• Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико
• Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки

• Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга
• Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении

• Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера

Прием Гаскин

• Женщина должна встать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени
• С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико
• Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое
• Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приёмов поворота плода, кроме приёма МакРобертса и давления в надлобковой области
• Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными
• В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема

• При неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии рекомендовано повторить их, не превышая суммарный период действий в 5 минут, или перейти к приемам второй линии
  • Приемы второй линии обычно используют в крайнем случае, при неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии, когда израсходован 5-минутный лимит времени
  • В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью для матери и плода применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным
  • К приемам второй линии относятся
    • Прием «перелом ключицы плода»
    • Прием «симфизиотомия»
    • Прием Заванелли
    • Прием «абдоминально-ассистированные роды»

Приемы второй линии

• Прием «перелом ключицы плода»
  • Позволяет уменьшить биакромиальный размер плода
  • Врач нащупывает пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу-вверх, в результате происходит перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшается
  • К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка и ткани легкого плода
  • Вместе с тем, следует учитывать, что в ситуации ДП перелом ключицы не всегда легко произвести, особенно при крупных размерах плода
• Прием «симфизиотомия» (пересечение симфиза)
  • Позволяет увеличить емкость таза
  • В современном акушерстве симфизиотомию практикуют в развивающихся странах, и в очень редких случаях применяют в странах с высоким уровнем развития здравоохранения
  • Операция проводится под местной анестезией
  • Пациентка находится в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 80°
  • Мочевой пузырь опорожняют катетером
  • Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза
  • Скальпелем делают небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза
  • Разрез продолжают через более глубокие слои, пока палец не почувствует кончик лезвия
  • Затем одним движением разрезают вниз 2/3 лобкового симфиза. После этого скальпель извлекают из раны, и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть
  • Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца или 2,5 см
  • Возможные осложнения
    • Кровотечения
    • Травмы нижних отделов мочевыводящих путей
    • Остит лобковых костей
    • Нестабильность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза
  • Ведение послеродового периода
    • Установка мочевого катетера на 4-7 суток, пока моча не будет светлой
    • Антибиотики широкого спектра действия на 7 дней
    • Профилактика тромбоэмболических осложнений
    • Положении пациентки на боку с не туго связанными коленями, чтобы предотвратить разведение ног, такое положение пациентка должна занимать первые 3 суток

• Прием Заванелли (возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением)
  • Проводится поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути
  • То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке
  • После вправления головки рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение
  • Иногда при выполнении приема может потребоваться острый токолиз и обезболивание
  • Одним из наиболее грозных осложнений приема является разрыв матки

• Прием «абдоминально-ассистированные роды»
  • Выполняется кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с подтягиванием вверх переднего плечика, внутреннем повороте плода и установлением плечиков в косом размере таза. В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего и рождением плода через влагалище

• После разрешения ДП рекомендовано
  • Оформить документацию
  • Провести консультирование родильницы и родственников
  • Обсудить выполненные действия и их исход с бригадой для повышения эффективности работы в будущем

• Проводится мониторинг гемодинамики новорождённого и, по показаниям, своевременная коррекция выявленных нарушений
  • Даже при своевременном (в течение 5 минут) родоразрешении риск рождения ребёнка, требующего реанимационных мероприятий при ДП, достаточно высок
  • Даже при отсутствии регистрации страдания плода до момента развития ДП и своевременном извлечении ребёнка (продолжительность острой гипоксии составляет не более 5 мин) дети часто рождаются с низкой оценкой состояния по шкале Апгар, требуют реанимации и интенсивной терапии и имеют неблагоприятные неврологические исходы
  • Тяжесть состояния ребёнка обусловлена не только гипоксией, но и гиповолемией, которая развивается вследствие пережатия сосудов пуповины
  • Имеются данные об эффективности отсроченного пережатия пуповины (как способа коррекции гиповолемии) и начала реанимационных мероприятий до пересечения пуповины (при наличии технической возможности)