Желчнокаменная болезнь

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
- Дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина и проявляющееся образованием конкрементов в желчных путях

Холелитиаз, холангит и билиарный панкреатит. Источник — https://next.amboss.com/us/search?q=cholelithiasis&v=overview&m=xbaEDQ

Бессимптомное течение ЖКБ
- Наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений
Осложненное течение ЖКБ
- Наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, обструкции желчных путей, холангита и других осложнений

Этиология и патогенез

Виды камней

Холестериновые Встречаются чаще всего
- Состав
  - >50% ХС, в чисто холестериновых — >90%
  - Гликопротеиновый матрикс
  - Билирубинат кальция

Холестериновые камни. Источник — https://www.flickr.com/photos/jian-hua_qiao_md/3952946915

Пигментные
- Состав
  - <20% ХС
  - Билирубинат кальция
  - Полимеры кальция и муцинов

Пигментные камни. Источник — https://www.flickr.com/photos/jian-hua_qiao_md/3952946915

- Чёрные Из билирубината кальция, <5мм, чаще РГ-позитивные, образуются на фоне гемолиза и при циррозе печени
- Коричневые Из билирубината кальция, муцинов, холестерина, пальмитата, стеарат кальция, могут быть включения бактериальных компонентов, образуются при хроническом воспалении

Патогенез камнеообразования

Нуклеация
Кристаллизация
Билиарный сладж
- Может приводить к осложнениям
  - Желчная колика
  - ОХ
  - Острый панкреатит
  - Хронический идиопатический панкреатит
Образование микролитов

Патогенез образования разного типа конкрементов. Источник — https://next.amboss.com/us/search?q=cholelithiasis&v=overview&m=jMb_o8

Видео по патогенезу камнеообразования

Формы хронического калькулезного холецистита

Ксантогранулематозный
- Могут быть осложнения — абсцедирование и образование свищей
Гиалинизирующий Выше риск развития карциномы ЖП
Лимфоцитарный

Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа и желчных камней

Холестериновые камни
Факторы	Механизмы
1. Демографические/генетические факторы: выше распространенность в Северной Европе и Северной Америке, семейная предрасположенность, предрасположенность при дислипидемии IIa, IIb, III, IV типов	Наследственные особенности ферментов, контролирующих синтез и транспорт компонентов желчи (мутации генов ABCG8, ABCG5, ABCB4, ABCB11, ApoB100 и ApoE4, CYP7A1, муцина, Lith13, HMG-CoA-редуктазы). В большинстве случаев заболевание имеет наблюдается полигенное происхождение
2. Метаболические факторы: питание — с высоким содержанием жира и простых углеводов, ожирение, метаболический синдром, СД	↑ Образования и секреции ХС в желчь, ↓ моторики ЖП
3. Похудание на фоне низкокалорийной диеты (≤ 800 ккал/сут)	Мобилизация ХС из тканей с ↑ его секреции в желчь, ↓ энтерогепатической циркуляции желчных кислот
4. Женский пол, прием эстрогенов	Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, ↑ захват холестерина из кишечника и его секрецию в желчь, ↓ превращение ХС в его эфиры, ↓ секреции желчных кислот
5. Нарушение опорожнения ЖП: продолжительное полное парентеральное питание, голодание, низкожировая диета, повреждения СМ, автономная нейропатия, беременность, приём октреотида, бариатрические операции (без профилактической ХЭ)	Застой желчи создает условия для нуклеации ХС
6. Терапия фибратами	↑ Секреции холестерина в желчь
7. Нарушения обмена желчных кислот: хронические заболевания печени, поражение терминального отдела подвздошной кишки	↓ Секреции ЖК, ↑ пула деоксихолевой кислоты
Пигментные камни
Демографические/генетические факторы (проживание в сельской местности, в старанах Азии) Хронический гемолиз Цирроз печени (чаще алкогольный) Муковисцидоз Хронический бактериальный и паразитарный холангит Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные кишечные анастомозы Доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера	↑ Секреции муцинов, иммуноглобулинов Деконъюгация билирубина в желчи под влиянием ß-глюкуронидазы бактерий (Е.coli) и паразитов (Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis) Деконъюгация билирубина в желчи под влиянием ß-глюкуронидазы холангиоцитов (особенно, при нарушении функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи) ↑ Всасывания деконъюгированного билирубина в толстой кишке Гидролиз фосфолипидов желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса камней
Кристаллизация цефтриаксона в желчи

Эпидемиология

Выше распространенность в западных странах (генетические факторы, употребление большого количества простых углеводов)
ОХ занимает второе место по госпитализации с острыми заболеваниями органов брюшной полости
Холецистэктомия (ХЭ) занимает второе место относительно экстренных и неотложных операций

МКБ

K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз):
- К80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом
- K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом
- K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита
- K80.3 – Камни желчного протока с холангитом
- K80.4 – Камни желчного пузыря с холециститом
- K80.5 – Камни желчного протока без холецистита и холангита
- K80.8 – Другие формы холелитиаза
К82.0 – Закупорка желчного пузыря
К82.1 – Водянка желчного пузыря
К82.2 – Прободение желчного пузыря
К82.3 – Свищ желчного пузыря
К82.4 – Холестероз желчного пузыря
К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря
К83.1 – Закупорка желчного протока
К83.3 – Свищ желчного протока
К83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
К91.5 – Постхолецистэктомический синдром

Классификация

Неосложненное течение
- Бессимптомный холецистолитиаз
- Хронический калькулезный холецистит
- Бессимптомный холедохолитиаз
Осложнения
- Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики
- Водянка (гидропс) желчного пузыря (ЖП)
- Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный)
- Холедохолитиаз с ОХ
- Холедохолитиаз с острым панкреатитом
- Холедохолитиаз с острым холангитом
- Холангиолитиаз с холангитом
- Синдром Мириззи
- Холецисто-энтеральная фистула
- Желчнокаменная кишечная непроходимость

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

НПВС
МНН	Торговое название	Форма выпуска	Дозировки	Кратность применения
Диклофенак	Диклоген® Диклофарм Диклофенак Диклофенак буфус Диклофенак Велфарм Диклофенак Эльфа Диклофенак-АКОС Диклофенак-Эском Ортофен® Ортофер®	Раствор для внутримышечного введения	25 мг/мл — 3 мл	Внутримышечно
Индометацин	Индометацин Индометацин 100 Берлин-Хеми Индометацин 50 Берлин-Хеми Индометацин Софарма Индометацин-Альтфарм	Суппозитории ректальные	50 мг, 100 мг	По 50 мг 1–3 раза в сутки ректально
Кетопрофен	Аркетал Ромфарм Артрозилен Артрум Кетонал® Кетопрофен Кетопрофен ДС Кетопрофен Органика Кетопрофен Реневал Кетопрофен-АКОС Кетопрофен-СОЛОфарм ФЛАМАКС®	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения	50 мг/мл — 2 мл ; 80 мг/мл; 100 мг/мл	100–200 мг (1–2 амп.) препарата, разведенного в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводится внутривенно в течение 0,5–1 ч
Спазмолитики
Гиосцина бутилбромид	Бускопан СПАЗНОРМ	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	10 мг	По 10-20 мг 3 раза в день внутрь, ректально или парентерально – п/к, в/м или в/в курсами 10-30 дней
	Бускопан	Суппозитории ректальные	10 мг	По 1–2 супп. 3–5 раз в сутки
	Неоскапан	Раствор для инъекций	20 мг/мл	По 1 ампуле (20 мг) внутривенно или внутримышечно. Дополнительное введение 20 мг (1 ампула) возможно через 30 минут. Максимальная суточная доза 100 мг
Мебеверина гидрохлорид	Дюспаталин Мебеспалин ретард Мебеверин-Вертекс Ниоспам	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	200 мг	По 200 мг 2 раза в день внутрь курсами 10-30 дней
Гимекромон	Гимекромон Гимекромон-СЗ Холикрон	Таблетки	200 мг	По 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсами по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14 дней
Дротаверин	Дротаверин Дротаверин Велфарм ДРОТАВЕРИН ДС Дротаверин Реневал Дротаверин-СОЛОфарм Дротаверин-Эллара® НО-ПАРЕТ Но-шпа®	Раствор для инъекций	20 мг/мл — 2мл	По 2–4 мл внутримышечно; по 2–4 мл (40–80 мг) в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы в/в медленно
Платифиллин	Платифиллин Платифиллина гидротартрат	Раствор для подкожного введения	2 мг/мл — 1 мл	По 1–2 мл препарата 1–2 раза в сутки
Тримебутин	Необутин Необутин Ретард Тримебутин Канон Тримедат Тримедат форте	Таблетки	50 мг; 100 мг; 200 мг	Внутрь по 200 мг 3 раза в день курсами по 1 мес
Прокинетики
Домперидон	Домперидон Домперидон-Ксантис Домперидон-Тева Мотилиум Мотилиум Экспресс Пассажикс	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	10 мг	По 10 мг 3 раза в день до еды до 7 дней
Итоприд	Ганатон Итомед Итоприд Итоприд Канон Ретч	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой	50 мг	По 50 мг 3 раза в сутки до еды 1 месяц и более
Пеногасители
Симетикон	Анэспум Мотилегаз® Форте Симеотик® Симетикон Симетикон Эвалар Эспумизан®	Капсулы	40 мг, 80 мг, 120 мг	По 2 капсулы (80мг) 3–5 раз в сутки, можно с небольшим количеством жидкости, после каждого приема пищи и при необходимости перед сном
Симетикон	Антифлат Ланнахер Саб® симплекс Симетикон	Суспензия для приема внутрь	41.2 мг/мл, 69.19мг/мл	От 30 до 45 капель (от 1,2 до 1,8 мл) каждые 4-6 часов
Гвайазулен+диметикон	Пепсан-Р	Капсулы	4 мг + 300 мг	Внутрь, перед едой. Капсулы: по 1 капс. 2–3 раза в сутки или при возникновении болей
Алверин+симетикон	Метеоспазмил	Капсулы	60 мг+300 мг	Прием «по требованию» 1 табл. внутрь или курсовое лечение по 1 табл. 2–3 раза в день до еды в течение 14–30 дней
Антибиотики
Пиперациллин+тазобактам	Пенибактам Пилактам Пиперациллин+Тазобактам Пиперациллин+Тазобактам-Алкем ПИПЕРАЦИЛЛИН+ТАЗОБАКТАМ-ДЖИЭФСИ Пиперациллин-Тазобактам ЭЛЬФА Тациллин Дж	Порошок для приготовления раствора для инфузий	2г + 0.25г, 4г + 0.5г	Внутривенно капельно в течение не менее 20–30 минут Дозы препарата и продолжительность лечения определяются тяжестью инфекционного процесса и динамикой клинических и бактериологических показателей
Цефазолин	Лизолин Нацеф® Орпин® Цефазолин Цефазолин Эльфа® Цефазолин-АКОС Цефазолин-Ферейн	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.25г; 0.5г; 1г	В/в (струйно или капельно) или глубоко в/м. Дозы препарата и продолжительность курса лечения устанавливаются индивидуально. Средняя суточная доза для взрослых — 1–4 г; кратность введения — 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 6 г. Средняя продолжительность лечения составляет 7–10 дней
Цефоксетин	Амбицеф Анаэроцеф® Цефокситин	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.5г; 1г	Внутривенно (болюсно или инфузионно), внутримышечно. Доза, способ и частота введения должны устанавливаться в зависимости от типа, тяжести инфекции и состояния пациента. Для взрослых средняя доза составляет 1–2 г каждые 6–8 ч
Цефтриаксон	Азаран Азарексон Аксоне Бетаспорина Биотраксон ИФИЦЕФ® Лендацин® Лифаксон Медаксон Мовигип® Офрамакс® Тороцеф® Хизон Цефаксон Цефограм Цефтриабол® Цефтриаксон Цефтриаксон Дансон Цефтриаксон ДС Цефтриаксон Каби Цефтриаксон Протекх Цефтриаксон Эльфа Цефтриаксон-АКОС Цефтриаксон-Виал Цефтриаксон-Джодас Цефтриаксон-КМП Цефтриаксон-ЛЕКСВМ®	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.25г; 0.5г; 1г; 2г	В/в, в/м, режим дозирования, способ и длительность применения зависят от показания, тяжести заболевания и состояния пациента
Цефотаксим	Интратаксим Кефотекс Клафоран® Лифоран Оритакс Оритаксим Резибелакта Такс-О-Бид Цефабол® Цефосин® Цефотаксим Цефотаксим ДС Цефотаксим-АЛВИЛС Цефотаксим-Виал Цефотаксим-ЛЕКСВМ® Цефотаксим-Промед	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.25г; 0.5г; 1г; 2г	В/в, в/м. Режим дозирования и способ применения определяются восприимчивостью возбудителей, тяжестью инфекции и состоянием пациента. Максимальная суточная доза — 12 г
Цефепим	Винцепим Децефим Кефсепим Максипим® Максицеф® Мовизар® Цепим Цефепим Цефепим-АКОС Цефепим-АЛВИЛС Цефепим-Виал Цефепим-Джодас Цефомакс Эфипим®	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.5г; 1г; 2г	В/в, в/м. Режим дозирования и способ применения определяются восприимчивостью возбудителей, тяжестью инфекции и состоянием пациента
Цефоперезон	Медоцеф Мовопериз® Цеперон Дж Церафазон Цефоперабол® Цефоперазон Цефоперазон-Аджио Цефоперазон-Виал Цефоперус® Цефпар	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.5г; 1г; 2г	При внутривенном медленном струйном введении максимальная разовая доза — 2 г; продолжительность введения — не менее 3–5 минут. Продолжительность внутривенного капельного введения — 15–60 минут. Доза для взрослых — 2–4 г/сут, разделенная на 2 введения (каждые 12 часов). При тяжелых инфекциях доза может быть увеличена до 8 г/сут, разделенная на 2 введения (каждые 12 часов)
Цефтазидим	Бестум Вицеф® Орзид® Протозидим Тизим Фортазим® Цефзид® Цефинвик Цефтазидим Цефтазидим-АКОС Цефтазидим-Виал Цефтазидим-Джодас Цефтидин	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.25г; 0.5г; 1г; 2г	В/в, в/м. Режим дозирования и способ применения определяются восприимчивостью возбудителей, тяжестью инфекции и состоянием пациента. При тяжелых интраабдоминальных или гинекологических инфекциях — по 2 г каждые 8 часов в/в
Эртапенем	ЭРТАПЕНЕМ ЭРТАПЕНЕМ Дж	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	1г	В/в инфузии или в/м инъекции. При в/в инфузии препарата ЭРТАПЕНЕМ Дж длительность инфузии должна составлять 30 минут. Продолжительность терапии от 3 до 14 дней
Имипенем+циластатин	Аквапенем Бактопенем Гримипенем® Имипенем + Циластатин Имипенем и Циластатин Джодас Имипенем и Циластатин Спенсер Имипенем+Циластатин Имипенем+Циластатин-Виал ИМИПЕНЕМ+ЦИЛАСТАТИН-ДЖИЭФСИ® Имипенем+Циластатин-ЛЕКСВМ® Имицинем-ТФ Латипенем ТиелВел® Тиенам Тиепенем® Цилапенем Циласпен	Порошок для приготовления раствора для инфузий	0.25 г + 0.25 г 0.5 г + 0.5 г	Доза равная 500 мг внутривенно в течение 20–30 минут. Доза 1000 мг внутривенно в течение 40–60 мин. 500 мг каждые 6 часов или 1000мг каждые 8 часов
Меропенем	Велпенем® Дженем Мепенем Мерексид МЕРОНЕКСА-АГ Меронем® Меропенабол® Меропенем Меропенем Джодас Меропенем Инкомед Меропенем МД Меропенем Спенсер Меропенем-АЛВИЛС Меропенем-Веро Меропенем-Виал Меропенем-ДЕКО МЕРОПЕНЕМ-ДЖИЭФСИ® Меропенем-ЛЕКСВМ® Меропенем-Плетхико Меропенем-ТФ Меропенем-Элеас Пропинем Сайронем ФармАмеропен		0.25 г 0.5 г 1 г	Внутривенно болюсно в течение не менее 5 минут, либо в виде внутривенной инфузии в течение 15–30 минут. Дозировка и продолжительность терапии должны устанавливаться в зависимости от типа и тяжести инфекции, и состояния пациента
Дорипенем	Доренем Дорипенем Дорипенем Дж Дорипенем Кронофарм Дорипенем МД Дорипенем Эльфа Дорипенем-Бинергия Дорипенем-ЛЕКСВМ® Дорипрекс® Дорифар Саноцеф®	Порошок для приготовления раствора для инфузий	0.5 г	В/в. Рекомендуемая доза дорипенема составляет 500 мг, вводится каждые 8 ч путем в/в инфузии в течение 1 ч пациентам в возрасте ≥18 лет
Азтреонам	Азактер-АФ Азнам Дж Азтреабол® Азтреонам Эльфа Азтреонам-ДЕКО	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения	0.5 г 1 г 2 г	Внутривенно (струйно или капельно) и внутримышечно. Максимальная суточная доза препарата — 8 г. Продолжительность антибактериальной терапии устанавливается индивидуально, исходя из тяжести инфекции и выделенных возбудителей
Ципрофлоксацин	Ципрофлоксацин	Раствор для внутривенного введения	200 мг / 100 мл	В/в. Доза, путь введения и продолжительность терапии зависят от локализации и тяжести инфекции, индивидуальных особенностей пациента, в т.ч. состояния функции почек и печени, а также клинического эффекта
Левофлоксацин	Астрафлокс Бактофлокс Левинокс ЛЕВОВАНС Левоксимед® Леволет® Р Левотек® Левофлокс-Роутек Левофлоксабол® Левофлоксацин Левофлоксацин-АКОС Левофлоксацин-НИКА Левофлоксацин-Нова Лефлобакт® Лефлокс-Алиум МАКЛЕВО® Ремедиа Элефлокс	Раствор для инфузий	5 мг /мл	Режим дозирования определяется характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя. В/в капельно 1 или 2 раза в сутки. Продолжительность инфузии 1 флакона раствора препарата Левофлоксацин должна составлять не менее 60 мин
Моксифлоксацин	Авелокс® Аквамокс МОКСИВАНСД Моксифлоксацин Моксифлоксацин ШТАДА Моксифлоксацин-Бинергия Моксифлоксацин-СОЛОфарм Мофлаксия® Ротомокс	Раствор для инфузий	1.6 мг / мл	Внутрь, в/в (инфузия в течение 60 мин), 400 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии зависит от локализации и тяжести инфекции, а также клинического эффекта
Ванкомицин	Ванкомицин Ванкомицин Эльфа®	Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь	0.5 г 1 г	Внутривенно (в/в) капельно. Взрослые и дети старше 12 лет, с нормальной функцией почек: по 0,5 г каждые 6 ч, или по 1 г каждые 12 ч. Каждую дозу необходимо вводить со скоростью не более 10 мг/мин, продолжительность инфузии не менее 60 мин. Суточная доза составляет 2 г
Метронидазол	Бацимекс Метрогил® МетроКаз Метролакэр Метрон Метронидазол Метронидазол-АКОС Метронидазол-Эдвансд Метронидазол-ЭСКОМ Метронидал® Сиптрогил ЭЛЬПАСОЛ® солофарм	Раствор для инфузий	500 мг /100 мл	Внутривенно, капельно. Скорость введения 5 мл/мин. Внутривенное введение метронидазола показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема внутрь. По показаниям осуществляют переход на прием метронидазола внутрь в соответствующей лекарственной форме
Для профилактики образования холестериновых желчных камней
Урсодезоксихолевая кислота	Урсосан Форте Урдокса Урсодез Урсосан Урсофальк Эксхол Эксхол Форте	Капсулы	250 мг; 500 мг	10–15 мг на 1 кг массы тела в день