Желчнокаменная болезнь
0/0
0/0
Определение
- Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
- Дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина и проявляющееся образованием конкрементов в желчных путях
- Бессимптомное течение ЖКБ
- Наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений
- Осложненное течение ЖКБ
- Наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, обструкции желчных путей, холангита и других осложнений
Этиология и патогенез
Виды камней
- Холестериновые Встречаются чаще всего
- Состав
- >50% ХС, в чисто холестериновых — >90%
- Гликопротеиновый матрикс
- Билирубинат кальция
- Состав
- Пигментные
- Состав
- <20% ХС
- Билирубинат кальция
- Полимеры кальция и муцинов
- Состав
-
- Чёрные Из билирубината кальция, <5мм, чаще РГ-позитивные, образуются на фоне гемолиза и при циррозе печени
- Коричневые Из билирубината кальция, муцинов, холестерина, пальмитата, стеарат кальция, могут быть включения бактериальных компонентов, образуются при хроническом воспалении
Патогенез камнеообразования
- Нуклеация
- Кристаллизация
- Билиарный сладж
- Может приводить к осложнениям
- Желчная колика
- ОХ
- Острый панкреатит
- Хронический идиопатический панкреатит
- Может приводить к осложнениям
- Образование микролитов
Видео по патогенезу камнеообразования
Формы хронического калькулезного холецистита
- Ксантогранулематозный
- Могут быть осложнения — абсцедирование и образование свищей
- Гиалинизирующий Выше риск развития карциномы ЖП
- Лимфоцитарный
Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа и желчных камней
| Холестериновые камни | |
| Факторы | Механизмы |
| 1. Демографические/генетические факторы: выше распространенность в Северной Европе и Северной Америке, семейная предрасположенность, предрасположенность при дислипидемии IIa, IIb, III, IV типов | Наследственные особенности ферментов, контролирующих синтез и транспорт компонентов желчи (мутации генов ABCG8, ABCG5, ABCB4, ABCB11, ApoB100 и ApoE4, CYP7A1, муцина, Lith13, HMG-CoA-редуктазы). В большинстве случаев заболевание имеет наблюдается полигенное происхождение |
| 2. Метаболические факторы: питание — с высоким содержанием жира и простых углеводов, ожирение, метаболический синдром, СД |
↑ образования и секреции ХС в желчь, ↓ моторики ЖП |
| 3. Похудание на фоне низкокалорийной диеты (≤ 800 ккал/сут) | Мобилизация ХС из тканей с ↑ его секреции в желчь, ↓ энтерогепатической циркуляции желчных кислот |
| 4. Женский пол, прием эстрогенов | Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, ↑ захват холестерина из кишечника и его секрецию в желчь, ↓ превращение ХС в его эфиры, ↓ секреции желчных кислот |
| 5. Нарушение опорожнения ЖП: продолжительное полное парентеральное питание, голодание, низкожировая диета, повреждения СМ, автономная нейропатия, беременность, приём октреотида, бариатрические операции (без профилактической ХЭ) | Застой желчи создает условия для нуклеации ХС |
| 6. Терапия фибратами | ↑ секреции холестерина в желчь |
| 7. Нарушения обмена желчных кислот: хронические заболевания печени, поражение терминального отдела подвздошной кишки | ↓ секреции ЖК, ↑ пула деоксихолевой кислоты |
| Пигментные камни | |
| Демографические/генетические факторы (проживание в сельской местности, в старанах Азии) Хронический гемолиз Цирроз печени (чаще алкогольный) Муковисцидоз Хронический бактериальный и паразитарный холангит Заболевания/резекция подвздошной кишки, обходные кишечные анастомозы Доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера |
↑ cекреции муцинов, иммуноглобулинов Деконъюгация билирубина в желчи под влиянием ß-глюкуронидазы бактерий (Е.coli) и паразитов (Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis) Деконъюгация билирубина в желчи под влиянием ß-глюкуронидазы холангиоцитов (особенно, при нарушении функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи) ↑ всасывания деконъюгированного билирубина в толстой кишке Гидролиз фосфолипидов желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса камней |
| Кристаллизация цефтриаксона в желчи | |
Эпидемиология
- Выше распространенность в западных странах (генетические факторы, употребление большого количества простых углеводов)
- ОХ занимает второе место по госпитализации с острыми заболеваниями органов брюшной полости
- Холецистэктомия (ХЭ) занимает второе место относительно экстренных и неотложных операций
МКБ
- K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз):
- К80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом
- K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом
- K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита
- K80.3 – Камни желчного протока с холангитом
- K80.4 – Камни желчного пузыря с холециститом
- K80.5 – Камни желчного протока без холецистита и холангита
- K80.8 – Другие формы холелитиаза
- К82.0 – Закупорка желчного пузыря
К82.1 – Водянка желчного пузыря - К82.2 – Прободение желчного пузыря
- К82.3 – Свищ желчного пузыря
- К82.4 – Холестероз желчного пузыря
- К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря
- К83.1 – Закупорка желчного протока
- К83.3 – Свищ желчного протока
- К83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
- К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках
- К91.5 – Постхолецистэктомический синдром
Классификация
- Неосложненное течение
- Бессимптомный холецистолитиаз
- Хронический калькулезный холецистит
- Бессимптомный холедохолитиаз
- Осложнения
- Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики
- Водянка (гидропс) желчного пузыря (ЖП)
- Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный)
- Холедохолитиаз с ОХ
- Холедохолитиаз с острым панкреатитом
- Холедохолитиаз с острым холангитом
- Холангиолитиаз с холангитом
- Синдром Мириззи
- Холецисто-энтеральная фистула
- Желчнокаменная кишечная непроходимость
Клиническая картина
Бессимптомный холецистолитиаз
- Камни в ЖП
- Отсутствие в анамнезе желчной колики, ОХ, острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза
Хронический калькулёзный холецистит
- Неинтенсивная ноющая боль в правом подреберье
- Возникает/усиливается через 1-4 ч после употребления пищи, в особенности жирной
- При пальпации умеренная болезненность в точке ЖП
- Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга не определяются
Осложненное течение ЖКБ
- Приступы желчной колики, ОХ, механической желтухи, холангита, острого панкреатита, образование свищей
Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики
- Желчная колика
- Через 1-1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи, большого объема пищи после длительного ограничения
- Провоцирует тряская езда, наклоны туловища, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс
- Может возникать в ночное время
- Боль быстро нарастает, достигая «плато»
- Боль в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, межлопаточное пространство, на уровне нижних грудных позвонков, правую половину шеи, грудную клетку и область грудины
- Приступ билиарной боли
- Приступы желчной колики со стёртым характером
- Тошнота и рвота не приносящая облегчения
- Тахи-/брадикардия
- Преходящий пареза кишечника
- Позывы на дефекацию
- Субфебрилитет
- При пальпации
- Умеренная болезненность в правом подреберье
- Выявление симптома Ортнера
- Симптомы раздражения брюшины не определяются
- При приступе >6 часов — подозрение об ОХ
- При повышении билирубина и/или ЩФ — рассмотрение возможности камня в холедохе
- При лихорадке с ознобом после колики — развитие ОХ и/или холангита
- Дифференциальная диагностика желчной колики
- Диспепсия
- ОКС
Оценка класса риска наличия холедохолитиаза
| Предикторы | |
|
Очень мощные
|
Выявление камня холедоха при УЗИ |
| Содержание общего билирубина в сыворотке >4 мг/дл | |
|
Мощные
|
Диаметр холедоха >6 мм (при сохраненном ЖП) |
| Содержание общего билирубина в сыворотке 1,8-4 мг/дл | |
|
Умеренной силы
|
Отклонения других (кроме билирубина) биохимических печеночных тестов |
| Возраст >55 лет | |
| Клинические признаки билиарного панкреатита | |
Высокий — наличие любого из очень мощных предикторов
Низкий — все предикторы отсутствуют
Промежуточный — все остальные случаи
Острый калькулезный холецистит
- Продолжительный приступ желчной колики (1-4 дня) с самостоятельным разрешением или с развитием осложнений
- Боль
- Нарастает, в правом подреберьем и эпигастрии, иррадиация в межлопаточную область, правую лопатку или плечо
- Постоянная/схваткообразная, тупая
- Лихорадка (38-39˚С) с ознобом
- При пальпации
- Болезненность в точке ЖП
- Определяются симптомы Мерфи, Ортнера, Василенко, Мюсси-Георгиевского, признаки раздражения брюшины в правом подреберье
- Картина динамической кишечной непроходимости
- Анорексия
- Повторная рвота
- Вздутие живота
- Ослабление перистальтических шумов
- Желтуха
- ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
- БХ — умеренная гипербилирубинемия (>4 раз — холедохолитиаз), умеренное повышение АЛТ, АСТ, СРБ
Критерии установления диагноза ОХ, согласно Tokyo Guiedlines 2013/2018
| Раздел A | Критерии |
|
Местные признаки воспаления
|
Симптом Мерфи |
| Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота, боль или болезненность при пальпации | |
| Раздел B | |
|
Системные признаки воспаления
|
Лихорадка |
| Повышение СРБ | |
| Лейкоцитоз | |
| Раздел C | |
| Данные методов визуализации | Характерные признаки ОХ (околопузырная жидкость, увеличение размеров ЖП, утолщение стенок, двухконтурность стенок, желчных камней/детрита в просвете) |
- Вероятный диагноз ОХ: ≥1 пункта в разделе A + ≥1 пункта в разделах B/C
- Определенный диагноз ОХ: ≥1 пункта в разделах A, B и C
Осложненный холедохолитиаз
- Холедохолитиаз с механической желтухой
- Желтушность кожных покровов
- Кожный зуд
- Потемнение мочи
- Обесцвечивание кала
- Симптомы появляются спустя 12-24 ч после желчной колики
- При пальпации
- Болезненность в правом подреберье
- Положительные симптомы Ортнера и Мерфи
- Холедохолитиаз/холангиолитиаз с холангитом
- Течение
- Хроническое
- Острое
- Молниеносное
- Триада Шарко
- Боль и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота
- Гектическая лихорадка с ознобами
- Механическая желтуха
- Пентада Рейнольдса (+артериальная гипотония и спутанность сознания)
- ОАК — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
- БХ — повышение СРБ, АЛТ, АСТ и лабораторных показателей холестаза
- Течение
- Холедохолитиаз с острым панкреатитом
- Желчная колика
- БХ — Повышение конъюгированного билирубина
- При отхождении камня — улучшение состояния пациента
- Синдром Мириззи
- Нет специфических симптомов
- ⅓ протекает бессимптомно
- Желтуха
- Боль в правом подреберье или эпигастрии
- Гипертермия
- Тошнота, рвота
- Потемнение мочи
- Снижение аппетита
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
- Не следует посещать санитарно-курортное лечение с минеральными водами при хроническом калькулезном холецистите
- После ХЭ можно рассмотреть проведение санитарно-курортное лечение
- Реабилитацию после ХЭ, особенно при наличии осложнений ОХ и п/о периода проводим максимально рано и вместе с лечением
- Реабилитационные проблемы
- ПИТ-синдром
- Иммобилизационный синдром и моторная депривация, сенсорная депривация
- Нутритивная недостаточность
- Когнитивная дисфункция
- Боли
- Стресс
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
- Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
