Псориаз

• Наличие высыпаний
• Чувство стягивания кожи
• Возможен зуд различной интенсивности
• Наличие псориаза у родственников

• Псориатическая триада — при поскабливании папулы последовательно появляются:
  • Стеариновое пятно — усиление шелушения
  • Терминальная плёнка — тонкая, блестящая просвечивающая поверхность
  • Точечное кровотечение – не сливающиеся капельки крови
• При прогрессировании возможен феномен Кебнера или изоморфная реакция – новые высыпания в местах травмирования кожи.

• Перед началом и в процессе терапии:
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический
  • Общий (клинический) анализ мочи
  • Антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B в крови
  • Антитела к вирусу гепатита C в крови
  • Антитела классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2
  • Исследование мочи на хорионический гонадотропин

• Скрининг псориатического артрита
• При жалобах на боли:
  • В суставах — рентгенография кистей, стоп в одной проекции, таза, грудного и поясничного отдела позвоночника;
  • В шейном отделе позвоночника — рентгенография шейно-дорсального отдела
  • В поясничном отделе позвоночника – рентгенография поясничного отдела
  • В крестце — рентгенография крестца
  • В области крестцово-подвздошного сустава — рентгенография подвздошной кости
  • Локтевого сустава — рентгенография сустава
  • Коленного сустава — рентгенография коленного сустава
• МРТ позвоночника только пациентам с болью в соответствующем отделе

• Патологоанатомическое исследование биопсийного материала из очага для диффдиагностики
• Консультация ревматолога:
  • Признаки поражения суставов
  • Непрерывно-рецидивирующий и прогрессирующий артрит, торпидный к терапии
• Консультация фтизиатра при назначении ГИБП

• Для лечения ограниченных высыпаний — наружная терапия
• При ограниченных высыпаниях дерматологические глюкокортикоиды 3–4 недели:

• • Гидрокортизон 0,1% мазь (с 6 мес.), 0,1% крем, 1% мазь (с 2 лет) 2 раза/сутки
  • Или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% 2 раза/сутки, долечивание дети – 1 раз/сутки
  • Или триамцинолон мазь 0,1% 2 раза/сутки
  • Или мометазон крем 0,1%, мазь 0,1% (с 2 лет) 1 раз/сутки
  • Или метилпреднизолона ацепонат мазь (с 4 мес.) 0,1%, крем 0,1%, эмульсия 0,1% 1 раз/сутки
  • Или бетаметазон крем 0,05% (с 1 года), 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% 2 раза/сутки
  • Или бетаметазон спрей (с 2 лет) 0,05% 2 раза/сутки
  • Или флуоцинолона ацетонид (с 2 лет) мазь 0,025% 2–4 раза/сутки до 25 дней
  • Или флуоцинолона ацетонид (с 2 лет) крем 0,025%, гель 0,025% 2–4 раза/сутки
  • Или флутиказон мазь (с 10 лет) 0,005%, крем 0,05% 2 раза/сутки
  • Или клобетазол мазь, крем (с 1 года) 0,05% 1 раз/сутки
• При выраженном шелушении — наружные средства с салициловой кислотой:
  • Салициловая кислота 2-5% мазь при прогрессии, 3%-5% в стационарную и регрессию
  • Или бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор (с 2 лет) 2 раза/сутки
  • Или мометазон + салициловая кислота мазь (с 12 лет) 2 раза/сутки
• Препараты для местного назначения:

• • Кальципотриол 0,005% мазь (с 6 лет) 2 раза/сутки 6–8 недель
  • Или бетаметазон + кальципотриол взрослым мазь 1 раз/сутки не более 4 недель
  • Или бетаметазон + кальципотриол гель взрослым 1 раз/сутки 4 недели на волосистую части и 8 недель – на гладкую кожу

Для ускорения регресса высыпаний (с 1 года):

• Пиритион цинк 0,2% аэрозоль 2–3 раза/день, 1 неделя после исчезновения симптомов
• Или пиритион цинк 0,2% крем 2 раза/день 1–1,5 месяца

В стационарную стадию при плотных инфильтрированных бляшках:

• Ихтаммол 5% (экстемпорально)или 10% мазь 1–2 раза/сутки
• Или нафталанская нефть 5% или 10% мазь (экстемпорально) 1–2 раза/сутки
• Или деготь березовый 1 раз/день с 15 минут постепенно до 30 минут, до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес

При псориазе волосистой части головы:

• Клобетазол 0,05% шампунь взрослым ежедневно на сухую кожу экспозиция 15 минут и смыть, профилактика 2 раза/нед до 6 мес.
• Или бетаметазон + салициловая кислота раствор (с 2 лет) 2 раза/день
• Или бетаметазон + кальципотриол гель взрослым 1 раз/день 4 недели
• Или пиритион цинк шампунь на влажные волосы с массажем кожи головы, промыть, нанести на 5 минут, смыть, 2–3 раза/неделю, 5 недель, в ремиссию 1-2 раза/нед.

При резистентности к наружной терапии, распространенных высыпаниях — фототерапия или системная терапия:

• Метотрексат (с 3 лет) 10–15–20 мг, при необходимости 25–30 мг, 1 раз/неделю п/к, в/м, п/о + через 24 часа фолиевая кислота (с 18 лет) 5 мг/нед.
• Или ретиноиды (не беременным) 25-30 мг/день 2–4 недели, поддержка 25–50 мг/день ещё 6–8 недель
• Или циклоспорин (с 18 лет) 2,5 мг/кг/сутки в 2 приема 4 недели, при отсутствии эффекта до 5 мг/кг/сут
• Или фототерапия

При распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• Селективная фототерапия (УФ-широкополосная) с 50–70% минимальной эритемной дозы 3–5 раз/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры на 5–30% или на 0,01–0,03 Дж/см2, 15–35 процедур
• Или узкополосная УФ-средневолновая с 50–70% от минимальной эритемной дозы 3–4 раза/неделю, без эритемы повышение каждую/через процедуру на 5–30% или на 0,05–0,2 Дж/см2, 15–35 процедур
• Или эксимерное УФ-облучение 308 нм (УФ-облучение) с 1 — 3 минимальной эритемной дозы, повышение каждую/через процедуру на 1 минимальную эритемную или 25% от предыдущей дозы, 2–3 раза/неделю, 15–35 процедур
• Или фотохимиотерапия с фотосенсибилизатором (ПУВА) взрослым внутрь 0,6–0,8 мг/кг/прием с УФА 50–70% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру не более 30% или на 0,25–1,0 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 15–18 Дж/см2, 15–35 процедур
• Или ПУВА местноза 15–60 минут до облучения, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры максимум на 30% или на 0,1–0,5 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 5–8 Дж/см2, 20–50 процедур
• Или ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы или 0,3–0,6 Дж/см2, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру максимум на 30% или на 0,2–0,5 Дж/см2, диапазон доз зависит от типа кожи, 15–35 процедур

При неэффективности фототерапии или системной терапии при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый) комбинированная терапия:

• Фототерапия + ретиноиды 10–35 мг/сутки за 7–14 дней до начала фототерапии, начало с 30–50% от МЭД или МФД, повышение разовой дозу на 10–30% от МЭД или МФД
• Или фототерапия + метотрексат
• Или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт (с 18 лет)

При отсутствии эффекта/непереносимости системной терапии при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• Селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт, блокатор януc-киназ тофацитиниб)
• ГИБП ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина

Используемые ГИБП (в алфавитном порядке):

• Адалимумаб (с 4 лет) 80 мг, далее 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы
• Или апремиласт (с 18 лет) 30 мг 2 раза/день
• Или гуселькумаб (с 18 лет) 100 мг п/к, через 4 недели, далее каждые 8 недель
• Или иксекизумаб 160 мг п/к, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем 80 мг каждые 4 недели; с 12 лет от 50 кг 160 мг, 80 мг каждые 4 недели
• Или инфликсимаб (с 18 лет) 5 мг/кг веса, далее через 2 нед, 6 нед., каждые 8 нед., без эффекта 14 недель – отмена
• Или нетакимаб (с 18 лет) 120 мг 0, 1 и 2 недели, после 6-й недели каждые 4 недели
• Или рисанкизумаб (с 18 лет) 150 мг 0, 4 неделе и далее каждые 12 недель
• Или секукинумаб 300 мг в 0, 1, 2 и 3 неделях, с 4-й недели ежемесячно; с 6 лет доза рассчитывается по таблице
• Или тофацитиниб (с 18 лет) 10 мг 2 раза/сутки перорально
• Или устекинумаб 45 мг, далее через 4 недели, затем каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг — каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг — каждые 8 недель; с 6 лет до 60 кг 0,75 мг/кг
• Или цертолизумаба пэгол (с 18 лет) при артрите 200 мг 2 раза в первый день, далее на 2 и 4 неделе, далее 200 мг 1 раз/2 недели, при эффекте альтернатива 400 мг 1 раз/4 недели, при недостаточном ответе – 400 мг каждые 2 недели
• Или этанерцепт лиофилизат 25 мг дважды/неделю с интервалом 3–4 дня, или 50 мг/нед не более 12 недель, иногда 24 недели; с 6 лет с веса 62,5 кг 0,8 мг/кг массы тела