Железодефицитная анемия

• См. раздел «Клиническая картина»

• Обратить внимание на характерные признаки сидеропенического и анемического синдромов 

• Основные проявления сидеропенического синдрома:

• • Изменения кожи и слизистых оболочек Пигментации цвета кофе с молоком; заеды в углу рта
  • Изменения ногтей Ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость
  • Изменения волос Ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция
  • Гипотония Мышечная, артериальная
  • Изменения обоняния Пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля
  • Изменения вкуса Пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам
• Основные проявления анемического синдрома: Обусловленного развитием анемической гипоксии
  • Слабость, головную боль, головокружение
  • Плохую переносимость физических нагрузок
  • Снижение аппетита
  • Снижение работоспособности, внимания, обучаемости
  • Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек
  • Тахикардию, систолический шум
• Решающее значение в диагностике ЖДА имеют лабораторные исследования Симптомы анемии и сидеропении обладают низкой диагностической ценностью и не позволяют уверенно диагностировать ЖДА

• Общий (клинический) анализ крови:
• • Гематокрит
  • Эритроциты
  • Ретикулоциты 
  • Среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах
  • Размер эритроцитов 
• При ЖДА отмечается:
  • Снижение уровня:
    • Гемоглобина
    • Гематокрита
    • Среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС)
    • Среднего объема эритроцитов (МСV)
  • Количество эритроцитов – в пределах нормы
  • Ретикулоцитоз – не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями
• Морфологический признак ЖДА – гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу

Мазок периферической крови при железодефицитной анемии с микроцитарными, гипохромными эритроцитами

• Дополнительные параметры, являющиеся индикаторами железодефицитного эритропоэза: На значения этих показателей не влияют воспалительные процессы, уремия и беременность, что является важным преимуществом перед биохимическими маркерами метаболизма железа
  • Ret-He – содержание гемоглобина в ретикулоцитах
    • Снижение показателя <30,6 пг свидетельствует о наличии дефицита железа 
    • Увеличение показателя Ret-He на фоне ферротерапии является ранним маркером эффективности лечения ЖДА и опережает развитие ретикулоцитарного криза и повышение концентрации гемоглобина
  • HYPO-He – процент гипохромных эритроцитов 
    • Увеличение >5% свидетельствует о наличии дефицита железа

• Сывороточные показатели обмена железа: 

• • Ферритин
  • Трансферрин 
  • Железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
  • Железо
  • Насыщение трансферрина железом (НТЖ)
• Отличительные признаки ЖДА: 
  • Низкий уровень сывороточного ферритина Отражающий истощение тканевых запасов железа
  • Повышенные показатели ОЖСС и трансферрина

Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом

*В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико- диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице

• Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены 
• Наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования: Могут сильно исказить показатель сывороточного железа и коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования
  • Железосодержащих препаратов
  • Мясная диета или 
  • Предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови 
• Лабораторные критерии латентного железодефицита низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина
• Комплекс исследований для выяснения причины развития ЖДА и диагностики сопутствующей патологии:
  • Общий белок, альбумин Оценка белково-синтетической функции печени и корректной интерпретации показателей метаболизма железа 
  • Общий билирубин, свободный и связанный билирубин, лактатдегидрогеназа Дифференциальная диагностики ЖДА с гемолитическими анемиями
  • АЛТ, АСТ Исключение цитолитического синдрома с целью корректной интерпретации показателей метаболизма железа
  • Креатинин, мочевина Исключение анемии, ассоциированной с заболеванием почек
  • Общий (клинический) анализ мочи Исключение гематурии как причины железодефицитного состояния
• Не проводить исследования костного мозга для подтверждения диагноза ЖДА за исключением отдельных случаев
• Необходимость в проведении пункции и трепанобиопсии костного мозга может возникнуть в случаях:
  • Упорной, резистентной к лечению анемии и/или
  • При наличии других цитопений (лейко- или тромбоцитопении)
• Характерная особенность костного мозга при ЖДА – уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа (в норме 20-40%)

• Комплекс исследований для диагностики железодефицитной анемии c целью скрининга на наличие ЖДА и латентного дефицита железа:
  • У пациентов пожилого и старческого возраста: Для своевременной коррекции дефицита железа и сохранения функционального и когнитивного статуса
    • Общий (клинический) анализ крови Гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размер эритроцитов 
  • У всех пациентов в предоперационном периоде, перенесших хирургическое вмешательство с кровопотерей более 500 мл – в послеоперационном периоде:
    • Общий (клинический) анализ крови Гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размер эритроцитов
    • Ферритин

• Всем беременным для скрининга анемии:
  • Общий (клинический) анализ крови Гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размер эритроцитов
  • При первом обращении, на 28-й неделе и 34 неделе беременности, в любое время во время беременности, если есть симптомы анемии
• Диагноз анемии при беременности основывается на определении концентрации гемоглобина крови: 
  • Hb <110 г/л в первом и третьем триместрах беременности 
  • Hb <105 г/л во втором триместре беременности
  • В послеродовом периоде:
    • Hb <100 г/л через 24–48 ч после родов
  • Послеродовая анемия (ПРА):
    • Hb <110 г/л через 1 неделю после родов
    • Hb ~120 г/л через 8 недель после родов
• Степени тяжести анемии:
  • 90-110 г/л – легкая
  • 90-70 г/л – средняя
  • менее 70 г/л – тяжелая
• Всем беременным с подозрением на ЖДА исследовать показатели обмена железа:
  • Ферритин
  • Трансферрин 
  • Железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
  • Железо
  • Насыщение трансферрина железом (НТЖ)

Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом

*В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико- диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице

• Всем родильницам с анемией во время беременности или с кровотечением выполнить: Под кровотечением подразумевается: >500 мл при естественных родах и >1000 мл после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения 
  • Общий анализ крови; ферритин 
  • После родов/операции и через 4–8 недель после родов 
• В случае массивной кровопотери (> 1500 мл) должен быть применен протокол для лечения кровотечений Включая последовательные исследования концентрации Hb
• Послеродовая анемия (ПРА) диагностируется при концентрации:
  • Hb <100 г/л в течение 48 часов после родов 
  • Hb <120 г/л через 8 недель после родов 

• Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии
• Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА: Для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
  • Рентгенография легких или КТ органов грудной полости
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное)
  • Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез
  • Регистрация электрокардиограммы
• С впервые установленным диагнозом ЖДА пациентам мужского пола, женщинам в постменопаузе или репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами проведение: В указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения
  • Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) Выявление эзофагита, эрозий или язв не должно рассматриваться в качестве основной причины ЖДА до момента исследования нижних отделов ЖКТ
  • Колоноскопии
  • Интестиноскопии 
• Беременным с установленным диагнозом ЖДА проведение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексное) и плода Для поиска возможного источника кровотечения
• Беременным с ЖДА и нарушением ритма ЧСС плода проведение: Тахикардия, брадикардия, аритмия
  • Ультразвукового исследования плода
  • Ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока

• У пациентов детского возраста с ЖДА проводить определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе или определение содержания антител к эндомизию в крови Для исключения целиакии

• Цель лечения ЖДА – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина и восполнения тканевых запасов железа
  • Hb у женщин 120-140 г/л
  • Hb у мужчин 130-160 г/л
  • Ферритин сыворотки> 40-60 нг/мл
• Для лечения и профилактики используют пероральные препараты:
  • Двухвалентного железа 
  • Трехвалентного железа
• Оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день В соответствии с рекомендацией ВОЗ
• Применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет достаточную эффективность и меньшую частоту побочных эффектов Чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в т. ч. в виде повторных (2-3 раза в день) приемов
• У детей доза препаратов трехвалентного железа зависит от возраста и составляет:
  • У детей до 3 лет – 3 мг/кг в сутки
  • У детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки
  • У подростков – до 120 мг в сутки
• На фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией Примерно у 20% пациентов 
• Признаки раздражения желудка, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу Такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области
• Применение препаратов трехвалентного железа в  высоких дозах (>120 мг/сутки) сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта
• Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев
• Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов

Нормальная концентрация Hb у детей разного возраста

Лечение пероральными препаратами железа

• Назначение пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа:
  • С ЖДА легкой или средней степени тяжести
  • С латентным дефицитом железа
• Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения 

Основные пероральные препараты, применяемые для лечения железодефицитной анемии, и содержание в них элементарного железа

• Применение некоторых препаратов трехвалентного железа ограничено у детей
• Цель лечения латентного дефицита железа – нормализация концентрации тканевых запасов железа (повышение ферритина более 40-60 нг/мл) и регресс проявлений сидеропенического синдрома
• Эффективность пероральных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа одинакова Доказали рандомизированные исследования последних лет
• Лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе:
  • В процессе лечения ЖДА пероральными препаратами двухвалентного железа у детей могут возникать следующие проблемы:
    • Передозировка и даже отравление Вследствие неконтролируемого организмом всасывания
    • Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей
    • Выраженный металлический привкус
    • Окрашивание эмали зубов и десен
    • Частый отказ пациентов от лечения, что свидетельствует о низкой комплаентности детей к лечению ЖДА пероральными препаратами двухвалентного железа До 30-35% приступивших к лечению
  • Использование пероральных препаратов трехвалентного железа, имеют следующие свойства и преимущества:
    • Высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений
    • Отличная переносимость
    • Отсутствие пигментации десен и зубов, приятный вкус
    • Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания; наличие антиоксидантных свойств
    • Обеспечивают высокую комплаентность детей к лечению ЖДА
  • Пероральные препараты трехвалентного железа являются оптимальными лекарственными препаратами для терапии ЖДА у детей и подростков 
  • Наличие на рынке препаратов железа в различных лекарственных формах для перорального применения (капли, сироп, таблетки), что делает возможным их применение у детей разного возраста и подростков
• Беременным при легкой и средней степени ЖДА на ранних сроках беременности (первый и второй триместры) – пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа в дозе от 60 до 100 мг элементарного железа в день
• Терапевтические подходы при ЛДЖ и ЖДА у беременных зависят от срока беременности и степени тяжести анемии
• При ЛДЖ (СФ менее 30 нг/мл) в начале беременности – прием 60 мг элементарного железа в день Из-за дополнительной потребности в железе во время беременности
• Беременным с анемией после нормализации концентрации Hb продолжить прием пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа в течение 3 месяцев Для восполнения запасов железа в организме
• Родильницам с легкой и средней степени тяжести ПРА – пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа от 40 до 100 мг элементарного железа в день ежедневно в течение 3 месяцев:
  • При стабильной гемодинамике 
  • При отсутствии или слабо выраженных симптомов анемии 

Лечение парентеральными препаратами железа

• Назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа:

• • С тяжелой ЖДА Концентрация гемоглобина <70 г/л
  • Продолжающейся кровопотерей
  • В случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения 
  • В предоперационном периоде в случае анемии тяжелой степени и/или сроке ожидания операции менее 6 недель С целью быстрой коррекции дефицита железа и минимизации связанных с гипоксией послеоперационных осложнений
  • С ЖДА во II-III триместре беременности в случае:
    • Анемии средней и тяжелой степени
    • Непереносимости и/или неэффективности терапии пероральными препаратами железа
  • Родильницам:
    • С анемией тяжелой степени
    • У которых не эффективна терапия пероральными препаратами железа и/или 
    • Имеется непереносимость пероральных препаратов железа
  • С ЖДА и синдромом старческой астении С целью нормализации концентрации гемоглобина и улучшения функционального статуса
• Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения 
• Применение некоторых препаратов трехвалентного железа ограничено у детей
• Применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с:
  • Расстройствами всасывания Вследствие предшествующей обширной резекции кишечника
  • Воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом мальабсорбции Язвенный колит, болезнь Крона
  • ХБП в преддиализном и диализном периодах
  • ХСН
  • В случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза
• Возможные побочные эффекты внутривенных препаратов железа: 
  • Анафилактические реакции Менее 1% пациентов
  • Развитие перегрузки железом При длительном и бесконтрольном применении парентеральных препаратов
  • Развитие токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов)
• Внутримышечное введение препаратов железа не используется:
  • Из-за низкой эффективности
  • Развития местного гемосидероза
  • Опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения
• Наличие анемии в предоперационном периоде негативно влияет на исход операций
• Помимо периоперационной кровопотери, развитию анемии способствует дефицит гемопоэтических факторов (фолатов, витамина В12) вследствие:
  • Пониженного питания
  • Частый забор крови для лабораторных исследований
  • Островоспалительный ответ, сопровождающий репаративные процессы после перенесенного хирургического вмешательства
• В раннем послеоперационном периоде назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа сопряжено с риском развития: Анемия в этот период носит характер анемии воспаления и характеризуется перераспределительным (или функциональным) дефицитом железа
  • Острых инфекционно-воспалительных процессов или 
  • Обострения хронических инфекций
• Исследование сывороточных показателей метаболизма железа может быть неинформативным в первые 7-10 дней после операции Вследствие развития воспалительного ответа на оперативную травму
• Терапия первой линии – парентеральные препараты железа в случае: В связи с низкой биодоступностью пероральных форм в послеоперационном периоде
  • Доказанного абсолютного дефицита железа
  • При отсутствии инфекционных осложнений

• Переход на парентеральный препарат трехвалентного железа показан:

• • Отсутствие ответа на терапию пероральным препаратом железа Повышение концентрации Hb менее чем на 10 г/л через 4 недели терапии
  • Плохая комплаентность или непереносимость пероральных препаратов железа Нежелательные явления со стороны ЖКТ
  • Тяжелая, прогрессирующая железодефицитная анемия
  • Необходимость быстрого лечения анемии Например, срок беременности более 34 недель, отказ от переливания компонентов крови
• Внутривенные препараты железа не следует назначать одновременно:
  • С пероральными препаратами железа 
  • При наличии активной инфекции
• Противопоказания для терапии парентеральными препаратами железа: 
  • Анемии, не связанные с дефицитом железа
  • Анафилактическая реакция на парентеральный препарат железа в анамнезе
  • 1 триместр беременности
  • Активная острая или хроническая инфекция
  • Хроническое заболевание печени
• Старческая астения ассоциирована с избыточным синтезом провоспалительных цитокинов, что способствует формированию функционального дефицита железа, вследствие:
  • Увеличения синтеза гепсидина
  • Снижения активности ферропортина 
  • Нарушения всасывания железа в тонком кишечнике

Гемотрансфузионная терапия

• По индивидуальным показаниям пациентам с: Показания для начала гемотрансфузионной терапии должны определяться лечащим врачом в индивидуальном порядке
  • ЖДА тяжелой степени
  • Сопутствующей сердечно- сосудистой патологией Если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии
• Беременным при:
  • Наличии выраженных симптомов анемии и/или
  • Снижении концентрации Hb <70 г/л
• Назначается по индивидуальным показаниям беременным с:
  • Анемией тяжелой степени
  • Сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии
• Переливание эритроцитсодержащих компонентов должно быть предусмотрено у женщин с:
  • Риском дальнейшего кровотечения
  • Нарушениями сердечной деятельности или 
  • При наличии симптомов, требующих немедленного лечения
• При отсутствии кровотечения и необходимости гемотрансфузии – перелить 1 единицу эритроцитсодержащего компонента с последующей оценкой клинического состояния и определения концентрации Hb Для решения вопроса о необходимости дальнейших гемотрансфузий

Мониторинг эффективности лечения препаратами железа на этапе лечения

• Проводить контроль эффективности лечения ЖДА на основе мониторинга:
  • Общего (клиническего) анализа крови:
    • Гематокрит
    • Эритроциты
    • Ретикулоциты 
    • Среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах
    • Размер эритроцитов
  • Ферритина
  • Трансферрина
  • Железосвязывающей способностьюи сыворотки (ОЖСС)
  • Железа
  • Насыщения трансферрина железом (НТЖ)
• Эффективность лечения определяется по динамике клинических и лабораторных показателей:
  • Самочувствие начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии
  • Содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней
  • Концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже
• По окончании курса лечения препаратами железа – контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года Для определения необходимости поддерживающей ферротерапии

Некоторые современные препараты железа для парентерального введения

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях