Железодефицитная анемия

Определение

ЖДА
- Полиэтиологичное заболевание, развитие связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризуется микроцитозом эритроцитов и гипохромной анемией

Этиология и патогенез

Основные причины
- У женщин репродуктивного возраста
  - Обильные менструальные кровотечения
  - Беременность и роды Особенно повторные
  - Лактация
- У женщин в постменопаузе и мужчин
  - Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта
- Причины развития без кровопотери
  - Период интенсивного роста детей
  - Растительная диета
  - Резекция желудка или кишечника
  - Нарушение всасывания железа У лиц с воспалительными заболеваниями кишечника
- Специфические группы риска
  - Доноры крови Постоянная сдача в течение многих лет
  - Пациенты с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе Еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора
Основные причины развития ЖДА в детской практике
- Дефицит железа при рождении
- Алиментарный дефицит (несбалансированное питание)
- Повышенные потребности вследствие бурного роста
- Патологические потери железа
Алиментарно-зависимые факторы у детей
- Недостаточное поступление с пищей
- Сниженное всасывание
- Микрокровотечения из кишечника
  - Раннее введение кефира и цельного молока (коровьего/козьего)
  - Глистные инвазии
  - Инфекционно-воспалительные заболевания кишечника

Эпидемиология

Железодефицитная анемия (ЖДА) одно из
- Самых распространенных заболеваний в мире
- Основных причин нетрудоспособности
Факторы, влияющие на распространенность
- Социально-экономические условия
- Качество питания
- Кровотечения различной локализации
- Инфекционные и паразитарные заболевания
Чаще встречается в развивающихся странах и наиболее подвержены
- Дети раннего возраста В РФ распространенность около 0,8%
- Беременные женщины В РФ анемия определяется у 35,5%
Лица пожилого и старческого возраста
- Частота анемии 23-46% Наиболее характерна для пациентов старше 80 лет
- В этиологии преобладают дефицитные состояния
Пациенты в периоперационном периоде
- Предоперационный период: частота 12-70% На ЖДА приходится 60-75%
- Послеоперационный период: частота достигает 90%
Классификация распространенности ЖДА в популяции (ВОЗ)
- Умеренная: 5–19,9%
- Средняя: 20–39,9%
- Высокая: 40% и более

Распространенность анемии в мире в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий

Группа населения	Развитые страны (%)	Развивающиеся страны (%)	Весь мир (%)
Дети в возрасте 0−4 лет	12	51	43
Дети в возрасте 5−12 лет	7	46	37
Мужчины	2	26	18
Беременные женщины	14	59	51
Все женщины	11	47	35

МКБ

Рубрики в МКБ-10, присвоенные железодефицитным состояниям

Железодефицитное состояние	Рубрика по МКБ-10
Латентный дефицит железа	Е61.1
ЖДА	D50
ХПА (хроническая постгеморрагическая анемия)	D50.0
Сидеропеническая дисфагия	D50.1
Другие железодефицитные анемии	D50.8
ЖДА неуточненная	D50.9
Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период	O99.0
Острая постгеморрагическая анемия	D62
Другие уточненные анемии, связанные с питанием	D53.8

Классификация

Вследствие кровопотери
- Желудочно-кишечная
- При менструациях и родах
- Легочная (гемосидероз легких)
- Через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия)
Вследствие нарушения всасывания железа
- Резекция желудка и кишечника
- Недостаточность поджелудочной железы
- Глютеновая энтеропатия, спру
- Болезнь Крона
Вследствие повышения потребности в железе
- Быстрый рост (недоношенные новорожденные дети, подростки)
- Беременность и лактация
Вследствие недостаточного поступления с пищей
- Вегетарианская или веганская диета

Клиническая картина

Основные клинические синдромы
- Гипоксический синдром Общие симптомы анемии
  - Бледность
  - Усиленное сердцебиение
  - Шум в ушах
  - Головная боль
  - Слабость
- Сидеропенический синдром
  - Извращения вкуса
  - Сухость кожи
  - Изменение ногтей
  - Выпадение волос
  - Ангулярный стоматит
  - Жжение языка
  - Диспептический синдром
Патогенез симптоматики
- Дисфункция железосодержащих и железозависимых ферментов
  - Приводит к широкому спектру метаболических нарушений
Менее известные клинические проявления
- Невротические реакции и неврастения
- Снижение работоспособности мышц и общей толерантности к физической нагрузке
- Нарушения метаболических процессов в миокарде
- Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции
  - Снижение периферического сопротивления и венозного тонуса
  - Уменьшение функциональных резервов артериол
Последствия длительного течения ЖДА
- Нарастание явлений миокардиодистрофии
- Симпатикотония в вегетативной регуляции сердечной деятельности
Поражения желудочно-кишечного тракта
- Хронические гастриты и синдромы нарушения всасывания в кишечнике
- Снижение секреции и кислотообразования
  - Следствие железодефицита
  - Дисрегенераторные процессы в слизистой желудка
- Риск накопления токсических концентраций металлов-антагонистов железа Например, кадмия
Нарушения противоинфекционного иммунитета
- Сложный характер влияния железодефицита
  - Препятствует развитию патогенов Нуждаются в железе
  - Нарушает клеточные механизмы резистентности Активность гранулоцитов, пролиферация лимфоцитов
- Лечение парентеральными препаратами железа
  - Увеличивает риск развития инфекций
Особенности у пациентов пожилого и старческого возраста
- Появление или прогрессирование гериатрических синдромов
  - Старческая астения
  - Саркопения
  - Падения
  - Когнитивные расстройства
  - Депрессия

Диагностика

Диагноз ЖДА основывается на
- Характерной клинико-гематологической картине заболевания
- Наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа

→ Жалобы и анамнез

См. раздел «Клиническая картина»

→ Физикальное обследование

Физикальное обследование Обращать внимание на признаки сидеропенического и анемического синдромов УДД 5УУР C
- Всем пациентам при подозрении на ЖДА
  - С целью верификации диагноза

Основные проявления сидеропенического синдрома
- Изменения кожи и слизистых оболочек
  - Пигментация цвета «кофе с молоком», заеды в углу рта
- Изменения ногтей
  - Ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость
- Изменения волос
  - Ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция
- Гипотония
  - Мышечная, артериальная
- Изменения обоняния
  - Пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов
- Изменения вкуса
  - Пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам
Основные проявления анемического синдрома
- Слабость, головная боль, головокружение
- Снижение аппетита, работоспособности, внимания, обучаемости
- Плохая переносимость физических нагрузок
- Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек
- Тахикардия, систолический шум
Диагностическая ценность клинической картины
- Симптомы обладают низкой специфичностью
- Решающее значение имеют лабораторные исследования

→ Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: гематокрит, эритроциты и ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов УДД 5УУР C
- Пациентам с анемическим синдромом
  - С целью диагностики железодефицитной анемии (ЖДА)

При ЖДА отмечается
- Снижение уровня
  - Гемоглобина, гематокрита
  - Среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH и MCHC)
  - Среднего объема эритроцитов (MCV)
- Количество эритроцитов обычно в пределах нормы
- Ретикулоцитоз не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями
Морфологический признак ЖДА – гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу
- Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить ЖДА от «анемии хронических заболеваний»
- В основе анемии хронических заболеваний лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с очагом воспаления, инфекции или опухоли
Современные гематологические анализаторы способны определять дополнительные параметры, являющиеся индикаторами железодефицитного эритропоэза
- Ret-He Содержание гемоглобина в ретикулоцитах
- HYPO-He Процент гипохромных эритроцитов
Свидетельствует о наличии дефицита железа
- Снижение показателя Ret-He менее 30,6 пг
- Увеличение HYPO-He более 5%
На значения этих показателей не влияютВажное преимущество перед биохимическими маркерами метаболизма железа
- Воспалительные процессы
- Уремия
- Беременность
Увеличение показателя Ret-He на фоне ферротерапии
- Ранний маркер эффективности лечения ЖДА
- Опережает развитие ретикулоцитарного криза и повышение концентрации гемоглобина

Исследование сывороточных показателей обмена железа: ферритин, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), железо, насыщение трансферрина железом (НТЖ) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на ЖДА
  - Для верификации наличия абсолютного дефицита железа

Отличительные признаки ЖДА
- Низкий уровень сывороточного ферритинаОтражает истощение тканевых запасов
- Повышенные показатели ОЖСС и трансферрина
- Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях сниженыНаличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА

Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом

Показатель	Норма*	ЖДА	АХЗ	Перегрузка железом (β-талассемия)
Сывороточное железо	10,7-32,2 мкмоль/л	↓	↓ N	↑
ОЖСС	46-78 мкмоль/л	↑	N	↓
Трансферрин	200-360 мг/дл	↑	↓ N	↓
НТЖ	17,8-43,3%	↓	↓ N	↑
Ферритин сыворотки	11,0-306,8 нг/мл	↓	N ↑	↑

*В качестве нормы приведены референсные значения централизованной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ, которые могут отличаться в различных клинико-диагностических лабораториях в зависимости от используемых коммерческих тест-систем. У детей нормальные значения ферритина сыворотки отличаются от указанных в таблице

N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя

Могут сильно исказить показатель сывороточного железа и коэффициент НТЖ
- Прием железосодержащих препаратов
- Мясная диета
- Предшествующая (за 10–14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови
Латентный железодефицит Предшествует развитию ЖДА
- Лабораторные критерии: низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина
Дифференциальная диагностика ЖДА и анемии хронических заболеваний (АХЗ)
- Проводится исследование полной панели параметров метаболизма железа
- Оценка клинического статуса больного
- Оценка базовых лабораторных показателей, отражающих функциональную способность печени и почек
- Дополнительная информация
  - Концентрация С-реактивного белка (СРБ)
  - Расчетный параметр Delta-HеРазница между средним содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах
Для АХЗ характерны
- Отрицательные показатели Delta-He
- Повышенный уровень СРБ
β-талассемия
- Характерный морфологический признак: микроцитарная гипохромная анемия
- Тяжелые формы ассоциируются с глубокой анемией и выраженными признаками перегрузки железом
  - Повышенные ферритин и НТЖ
  - Сниженные трансферрин и ОЖСС
- Легкие субклинические формы
  - Протекают с легкой микроцитарной гипохромной анемией
  - Могут расцениваться как ЖДА без исследования сывороточных показателей метаболизма железаНеадекватная ферротерапия способна привести к ускоренному развитию тканевой перегрузки железом

Комплекс исследований: общий белок, альбумин; общий билирубин, свободный и связанный билирубин, лактатдегидрогеназа; АЛТ, АСТ; креатинин, мочевина. Общий анализ мочиУДД 5УУР C
- У всех пациентов с ЖДА
  - Для выяснения причины ЖДА и диагностики сопутствующей патологии
  - С целью оценки белково-синтетической функции печени
  - Для корректной интерпретации показателей метаболизма железа
  - С целью дифференциальной диагностики ЖДА с гемолитическими анемиями
  - Для исключения цитолитического синдрома
  - С целью корректной интерпретации показателей метаболизма железа
  - С целью исключения анемии, ассоциированной с заболеванием почек
  - С целью исключения гематурии как причины железодефицитного состояния

Результаты базовых исследований могут указывать направление дальнейшего диагностического поиска
Нарушение белково-синтетической функции печени
- Приводит к снижению продукции трансферрина гепатоцитами
  - Вследствие этого снижаются показатели сывороточного трансферрина и ОЖСС
  - Искажается расчетный коэффициент НТЖ
Нарушение функции почек может приводить к развитию относительного и абсолютного дефицита железа
Оценка других биохимических показателей используется при дифференциальной диагностике с анемиями иной этиологии

Не проводить исследования костного мозгаЗа исключением отдельных случаевУДД 5УУР C
- Для подтверждения диагноза ЖДА

Необходимость в проведении пункции и трепанобиопсии костного мозга
- В случаях упорной, резистентной к лечению анемии
- При наличии других цитопений (лейко- или тромбоцитопении)
При ЖДА в костном мозге
- Патологические признаки не определяются
- Клеточность нормальная
- Отмечается умеренная гиперплазия эритроидного ростка
- Характерная особенность: уменьшение количества сидеробластовЭритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, в норме 20-40%
Дифференциальная диагностика ЖДА
- «Анемия хронических заболеваний»
- Гипохромные анемии, протекающими с перегрузкой железом: α- и β-талассемии, порфирии, свинцовая интоксикация

Комплекс исследований (В03.005.013): общий анализ крови, гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов, ферритинУДД 1УУР B
- У пациентов пожилого и старческого возраста
  - Для диагностики железодефицитной анемии
  - С целью скрининга на наличие ЖДА и латентного дефицита железа
  - Для своевременной коррекции дефицита железа и сохранения функционального и когнитивного статуса

Анемия ассоциируется с рядом гериатрических синдромов
- Старческая астения
- Саркопения
- Падения и переломы
- Деменция

Комплекс исследований (В03.005.013): общий анализ крови, гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов, ферритинУДД 1УУР B
- У всех пациентов в предоперационном периоде
- У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с кровопотерей более 500 мл – в послеоперационном периоде
  - Для диагностики железодефицитной анемии
  - С целью скрининга на наличие ЖДА и латентного дефицита железа

ЖДА – частая патология у пациентов, которым планируется выполнение хирургических вмешательств
Наличие анемии в предоперационном периоде
- Негативно влияет на исход операций
- Обусловливает необходимость своевременной диагностики и коррекции анемии
  - Оптимально – сразу после определения показаний к плановой операции
  - На этапе первичной медико-санитарной помощи

Общий анализ крови: гематокрит, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитовУДД 5УУР C
- Всем беременным: при первом обращении, на 28-й неделе беременности, на 34 неделе беременности, любое время во время беременности, если есть симптомы анемии
  - Для скрининга анемии

Анемия – наиболее часто встречающееся осложнение при беременности, способное отрицательно влиять на ее исходы
Диагноз анемии при беременности основывается на определении концентрации гемоглобина (Hb) крови
- Hb менее 110 г/л в I и III триместрах беременности
- Hb менее 105 г/л во II триместре беременности
- В послеродовом периоде – Hb менее 100 г/л через 24–48 ч после родов
Послеродовая анемия (ПРА)
- Hb менее 110 г/л через 1 неделю после родов
- Hb менее 120 г/л через 8 недель после родов
Степени тяжести анемии в зависимости от концентрации Hb
- Легкая: 90–110 г/л
- Средняя: 90–70 г/л
- Тяжелая: менее 70 г/л
Критерии ЖДА при беременности не отличаются от таковых у всех остальных пациентов

Показатели обмена железа: ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо, насыщение трансферрина железом (НТЖ) УДД 5УУР C
- Всем беременным при подозрении на ЖДА
  - Для верификации наличия абсолютного дефицита железа
Общий анализ крови и ферритин после родов/операции и через 4–8 недель после родовУДД 5УУР C
- Всем родильницам с анемией во время беременности
- Всем родильницам с кровотечением 500 мл и более при естественных родах
- Всем родильницам с кровотечением 1000 мл и более после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения
  - Для оценки степени анемии и запасов железа
  - С целью диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ)/ЖДА и назначения терапии

Проводить скрининг на послеродовую анемию (ПРА), чтобы обеспечить раннее и соответствующее лечение
Концентрация Hb в послеродовом периоде должна стабилизироваться в течение как минимум 48 чНеобходимо до постановки точного диагноза ПРА
В случае массивной кровопотери (более 1500 мл) должен быть применен протокол для лечения кровотеченийВключая последовательные исследования концентрации Hb
ПРА диагностируется при концентрации Hb
- <100 г/л в течение 48 часов после родов
- <120 г/л через 8 недель после родов

→ Инструментальная диагностика

Стандартный комплекс исследований: рентгенография легких или КТ органов грудной полости; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез; регистрация электрокардиограммыУДД 5УУР C
- Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА
  - Поиск источника кровотечения
  - Выявление сопутствующей патологии
Эндоскопическое обследование ЖКТ: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия, интестиноскопия В указанном порядке до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключенияУДД 5УУР C
- Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола
- Женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами

Выявление эзофагита, эрозий или язв (по данным ЭГДС) не должно рассматриваться в качестве основной причины ЖДА до момента исследования нижних отделов ЖКТ
Альтернативы колоноскопииПри противопоказаниях/недоступности
- Компьютерно-томографическая колоноскопия
- Толстокишечная видеокапсульная эндоскопияПревосходит КТ-колоноскопию
Исследование тонкой кишкиЕсли источник не найден
- Интестиноскопию провести с тонкокишечной видеокапсульной эндоскопией
- Двухбаллонная интестиноскопияДля биопсии/элиминации источника
Трудные для диагностики источникиКровопотери в замкнутые полости
- ЭндометриозГенитальный/экстрагенитальный
- Изолированный легочный сидероз
- Гломические опухоли
Другие источники кровопотерь
- Носовые кровотеченияГеморрагические диатезы: наследственная телеангиэктазия иммунная тромбоцитопения и др.
- ГематурияХронический гематурический нефрит, IgА-нефропатии, мочекаменная болезнь, перманентный внутрисосудистый гемолиз
- Ятрогенные кровопотериЗаборы крови
- КровопусканияПри эритремии

УЗИ органов малого таза и плода УДД 5УУР C
- Беременным с установленным диагнозом ЖДА
  - Поиск возможного источника кровотечения

Ультразвуковое исследование плода, ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока УДД 5УУР C
- Беременным с ЖДА с нарушением ритма ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия)

Допплерография позволяет оценить состояние плода, его гемодинамические показатели
Тяжелая анемия связана с выраженной гемодинамической дезадаптацией плода, требует
- Быстрого лечения анемии
- Решения вопроса об индукции родов/кесаревом сечении

→ Иная диагностика

Антитела к тканевой трансглютаминазе или антитела к эндомизию УДД 5УУР C
- У пациентов детского возраста
  - Для исключения целиакии

Причины ЖДА при целиакии
- Нарушение всасывания железа
- Хроническое скрытое кровотечение

Лечение

→ Консервативное лечение

Целевые показатели лечения
- Нормализация уровня гемоглобина
  - У женщин: 120–140 г/л
  - У мужчин: 130–160 г/л
- Восполнение тканевых запасов железа
  - Ферритин сыворотки >40–60 нг/мл
Группы препаратов
- Пероральные препараты двухвалентного железа
- Пероральные препараты трехвалентного железа
Режимы дозирования у взрослых
- Лечение ЖДА: оптимально 120 мг/сутки
- Профилактика: 60 мг/сутки
- Альтернативные режимы: низкие дозы короткими курсами (2 недели в месяц) или через день в течение месяца
  - Достаточная эффективность
  - Меньшая частота побочных эффектов
Режимы дозирования у детей
- До 3 лет: 3 мг/кг/сутки
- Старше 3 лет: 45–60 мг/сутки
- Подростки: до 120 мг/сутки
Длительность терапии
- От 1 до 3 месяцев (зависит от глубины дефицита)
- Целесообразно сочетать с поливитаминами
Побочные эффекты ЖКТ
- Тошнота, дискомфорт, диарея или запор
- Минимизация
  - Прием во время еды
  - Снижение дозы

Нормальная концентрация Hb у детей разного возраста

Возраст	Концентрация Hb (в г/л) менее которой диагностируется анемия
0-14 дней	145
15-28 дней	120
1 месяц-5 лет	110
6-11 лет	115
12-14 лет	120

Лечение пероральными препаратами железа

Пероральне препараты двухвалентного или трехвалентного железа. Дозы и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела и терапевтического планаПрименение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей УДД 5УУР C
- Пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести
  - С целью возмещения дефицита железа

Основные пероральные препараты, применяемые для лечения железодефицитной анемии, и содержание в них элементарного железа

Препарат	Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа)	Форма выпуска и дозировка	Содержание элементарного железа
Железа сульфат + серин	Железа сульфат 47,2 мг, D, L-серин 35,6 мг, сахарный сироп инвертный 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель	Капли для приема внутрь. Грудные дети-10-15 капель 3 раза в сутки; дети дошкольного возраста-25-35 капель 3 раза в сутки; дети школьного возраста-50 капель 3 раза в сутки	Fe2+: 9,48 мг в 1 мл
Железа сульфат + серин	Железа сульфат 171 мг, D, L-серин 129 мг, сахарный сироп инвертный в 5 мл сиропа	Сироп, 100 мл во флаконе. Для детей старше 2 лет и взрослых -5 мл на 12 кг массы тела, дети дошкольного возраста средняя доза 5 мл 1-2 раза в сутки; дети школьного возраста-5 мл 2-3 раза в сутки	Fe2+: 34 мг в 5 мл
Железа (III) гидроксид полимальтозат**	Железа (III) гидроксид полимальтозат 35,7 мг в 1 мл, сахароза 200 мг	Сироп по 150 мл во флаконе темного стекла. Суточную дозу можно разделить на несколько приемов, либо 1 раз. Дети до года 2,5-5 мл, дети от 1 года до 12 лет 5-10 мл, дети старше 12 лет и взрослые 10-30 мл.	Fe3+: 10 мг в 1 мл
Железа (III) гидроксид полимальтозат	Железа (III) гидроксид полимальтозат 178,6 мг, сахароза 50 мг в 1 мл раствора. В 1 мл 20 кап.	Капли для приема внутрь, дети до года 10-20 кап, дети от 1 до 12 лет 20-40 капель, дети старше 12 и взрослые 40-120 капель	Fe3+: 50 мг в 1 мл. 1 капля 2,5 мг Fe3+.
Железа сульфат	Железа сульфат 247,25 мг	Таблетки c пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке. Взрослые и дети старше 10 лет 1-2 таб в сутки. Дети от 6 до 10 лет – 1 таб в сутки	Fe2+: 80 мг
Железа сульфат + Фолиевая кислота	Железа сульфат 247,25 мг + фолиевая кислота 0,35	Таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке. Взрослые 1 таб. в день или через день на протяжении двух последних триместров беременности
Железа глюконат + Марганца глюконат + Меди глюконат	В 10 мл раствора содержится: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др.	Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке. Дети от 3 мес до года 3 мг/кг веса, дети 6-12 лет 2 амп. в сутки, дети старше 12 и взрослые 2-4 амп в сутки.	Fe2+: 5 мг в 1 мл
Железа фумарат + Фолиевая кислота	Фумарат железа 163, 56 мг, фолиевая кислота 0,5 мг	Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке. Взрослым по 1 капсуле 1 раз в день.	Fe2+: 50 мг в 1 капсуле
Железа сульфат + Фолиевая кислота	Сульфат железа 114 мг, фолиевая кислота 0,8 мг, аскорбиновая кислота.	Таблетки с модифицированным высвобождением, по 50 шт. в упаковке. Взрослые 1 таб 1 раз в сутки	Fe2+: 36,77 мг в 1 таблетке
Железа сульфат + Аскорбиновая кислота	Железа сульфат, эквивалентном 100 мг, аскорбиновая кислота 60 мг	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в упаковке 30,50, 100 шт. Взрослым и подросткам старше 12 лет 2 таб в сутки.	Fe2+: 100 мг в 1 таблетке
Железа (III) гидроксид полимальтозат**	железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг	Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке. Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Железа (III) гидроксид полимальтозат** + фолиевая кислота	железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг + 0,35 мг фолиевой кислоты	Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке. Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Железа (III) гидроксид полимальтозат	железа (III) гидроксид полимальтозат 400 мг	Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке. Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Железа (III) гидроксид полимальтозат	железа (III) гидроксид полимальтозат 200 мг, сахароза 1,0 гр в 5 мл сиропа	Сироп, 200 мг – 5мл. 100 мл во флаконе. Дети до года 2,5-5 мл, дети от года до 12 лет 5-10 мл, дети старше 12 лет и взрослые 10-30 мл	Fe3+: 50 мг в 5 мл

Пероральне препараты двухвалентного или трехвалентного железа. Дозы и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела и терапевтического планаПрименение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детейУДД 5УУР C
- Пациентам с латентным дефицитом железа
  - С целью восполнения тканевых запасов

Цель лечения латентного дефицита железа
- Нормализация концентрации тканевых запасов
  - Повышение ферритина более 40-60 нг/мл
- Регресс проявлений сидеропенического синдрома
Эффективность одинакова для пероральных препаратов двухвалентного и трехвалентного железа
Проблемы при лечении детей препаратами двухвалентного железа
- Риск передозировки и отравленияВследствие неконтролируемого всасывания
- Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей
- Выраженный металлический привкус, окрашивание эмали зубов и десен
- Низкая комплаентностьЧастый отказ от лечения (до 30-35% пациентов)
Преимущества препаратов трехвалентного железа
- Высокая безопасность, отсутствие риска передозировки и интоксикации
- Отличная переносимость
- Приятный вкус, отсутствие пигментации десен и зубов
- Отсутствие взаимодействия с лекарственными средствами и продуктами питания
- Высокая комплаентностьАссоциируется со 100% приверженностью к лечению
Оптимальный выбор для детей и подростков
- Пероральные препараты трехвалентного железа
- Наличие различных лекарственных форм: капли, сироп, таблетки

Пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа от 60 до 100 мг в деньУДД 1УУР B
- Всем беременным при ЖДА легкой и средней степени на ранних сроках (I и II триместры)

Терапевтические подходы зависят от срока беременности и степени тяжести анемии
При ЛДЖ (СФ менее 30 нг/мл) в начале беременности – прием 60 мг элементарного железа в деньИз-за дополнительной потребности в железе

Продолжение приема пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа в течение по крайней мере трех месяцевУДД 1УУР A
- Всем беременным с анемией после нормализации концентрации Hb
  - Для восполнения запасов железа в организме

Преимущество применения препаратов в низких дозах
- Короткими курсами (2 недели в месяц)
- Альтернирующими режимами (через день в течение месяца)

Пероральные препараты двухвалентного или трехвалентного железа от 40 до 100 мг элементарного железа в день ежедневно в течение трех месяцев УДД 5УУР C
- Родильницам с ПРА легкой и средней степени тяжести при стабильной гемодинамике и отсутствии / слабой выраженности симптомов

Лечение парентеральными препаратами железа

Парентеральные препараты трехвалентного железа. Дозы и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела и терапевтического планаПрименение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей УДД 5УУР C
- Пациентам с тяжелой ЖДА (Hb менее 70 г/л)
- При продолжающейся кровопотере
- В случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к пероральным формам
  - Для достижения излечения

Некоторые современные препараты железа для парентерального введения

Название препарата	Состав препарата	Количество препарата в ампуле
Для внутривенного введения
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс**	Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл
Железа (III) гидроксид декстран	Железа (III)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Железа карбоксимальтозат**	Железа (III)-карбоксимальтозат	500 мг в 10 мл
Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат**	Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат	500 мг в 5 мл

Показания к применению
- Расстройства всасывания
  - После обширной резекции кишечника
  - Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
  - Синдром мальабсорбции
- ХБП в преддиализном и диализном периодах
- ХСН
- Необходимость получения быстрого эффекта
  - Восполнение запасов железа и повышение эффективности эритропоэза
Возможные побочные эффекты
- Анафилактические реакции (менее 1%)
- Перегрузка железомПри длительном и бесконтрольном применении
- Токсические реакцииСвязаны с активацией свободнорадикальных реакций
Внутримышечное введение
- Не используется
  - Низкая эффективность
  - Развитие местного гемосидероза
  - Опасность инфильтратов, абсцессов и миосаркомы

Парентеральные препараты трехвалентного железа УДД 5УУР C
- Пациентам в предоперационном периоде в случае анемии тяжелой степени и/или
- При сроке ожидания операции менее 6 недель
  - С целью быстрой коррекции дефицита и минимизации осложнений

Предоперационная анемия
- Негативно влияет на исход операций
- Требует своевременной диагностики и коррекции
Цель подготовки к плановым операциям
- Заблаговременное восполнение тканевых запасов железа
  - Нормализация гемоглобина
  - Сокращение количества трансфузий
Срочные или экстренные вмешательства
- Коррекция ЖДА невозможна
- Прибегают к заместительной гемокомпонентной терапии
Анемия в послеоперационный период
- Периоперационная кровопотеря
- Дефицит гемопоэтических факторов: фолатов, витамина В12Вследствие пониженного питания
- Частый забор крови
- Островоспалительный ответСопровождает репаративные процессы после перенесенного хирургического вмешательства
В раннем послеоперационном периоде назначение препаратов сопряжено с рисками
- Развития острых инфекционно-воспалительных процессов
- Обострения хронических инфекций
Негативные эффекты послеоперационной анемии
- Более длительный период восстановления
- Развитие хирургических и нехирургических осложнений
- Повышенная летальность
Исследование сывороточных показателей метаболизма железа не информативно в первые 7-10 дней после операции
Назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа
- Терапия первой линии при доказанном абсолютном дефиците
- В связи с низкой биодоступностью пероральных форм

Парентеральные препараты трехвалентного железаДоза рассчитывается с учетом дефицита железа и массы телаУДД 5УУР C
- Беременные во II-III триместре при анемии средней и тяжелой степени
- Беременные во II-III триместре при непереносимости и/или неэффективности пероральных препаратов

Показания для перехода на парентеральные препараты
- Отсутствие ответа на пероральную терапиюПовышение Hb менее чем на 10 г/л через 4 недели
- Плохая комплаентность или непереносимость пероральных форм
- Тяжелая, прогрессирующая ЖДА
- Необходимость быстрого леченияСрок более 34 недель, отказ от переливания крови
Противопоказания
- Анемии, не связанные с дефицитом железа
- Анафилактическая реакция в анамнезе
- 1 триместр беременности
- Активная острая или хроническая инфекция
- Хроническое заболевание печени
Важные условия
- Не назначать одновременно с пероральными препаратами
- Информировать о возможных нежелательных явлениях

Парентеральные препараты трехвалентного железаУДД 2УУР B
- Всем родильницам с анемией тяжелой степени
- Родильницам при неэффективности или непереносимости пероральных препаратов

Эффективность и безопасность
- Доказан высокий профиль безопасности
- Рекомендованы высокодозные препараты при тяжелой анемии

Препаратов трехвалентного железа УДД 3УУР B
- Пациентам с ЖДА и синдромом старческой астении
  - С целью нормализации концентрации гемоглобина
  - Для улучшения функционального статуса

Особенности патогенеза при старческой астении
- Избыточный синтез провоспалительных цитокиновИЛ-6, ФНО-альфа
- Формирование функционального (перераспределительного) дефицита железа
- Увеличение синтеза гепсидина
- Снижение активности ферропортина
- Нарушение всасывания железа в кишечнике
Выбор терапии
- Пероральные препараты малоэффективны
- Предпочтительно назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа

Гемотрансфузионная терапия

Гемотрансфузионная терапия по индивидуальным показаниям УДД 5УУР C
- Пациентам с ЖДА тяжелой степени
- Пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологиейЕсли есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии

Определение показаний осуществляется лечащим врачом в индивидуальном порядке
Учет сопутствующей патологииНапример, ишемическая болезнь сердца
- Может потребоваться трансфузия даже при умеренном снижении гемоглобина

Гемотрансфузионная терапия УДД 5УУР C
- Беременным при наличии выраженных симптомов анемии
- Беременным при снижении концентрации Hb менее 70 г/л

Показания к назначению
- Анемия тяжелой степени
- Риск декомпенсации сердечно-сосудистой патологии
- Риск дальнейшего кровотечения
- Нарушения сердечной деятельности
- Симптомы, требующие немедленного лечения
Влияние тяжелой анемии (Hb < 70 г/л) на плод
- Нарушение оксигенации и сердечной деятельности
- Уменьшение объема амниотической жидкости
- Расширение сосудов головного мозга и гибель плода
- Показание к трансфузии со стороны плода
Тактика при отсутствии кровотечения
- Переливание 1 единицы эритроцитсодержащего компонента
- Последующая оценка состояния и концентрации Hb
  - Для решения вопроса о необходимости дальнейших трансфузий

Мониторинг эффективности лечения препаратами железа на этапе лечения

Контроль эффективности лечения ЖДА на основеУДД 5УУР C
- Мониторинга общего анализа крови: гематокрит, уровень эритроцитов и ретикулоцитов, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов
- На основе исследования биохимических показателей: ферритин, трансферрин и железо сыворотки крови, ОЖСС, НТЖ
  - У всех пациентов, получающих лечение препаратами железа

Оценка эффективности
- По динамике клинических и лабораторных показателей
Сроки положительной динамики
- Улучшение самочувствия: через 5-6 дней
- Повышение ретикулоцитов: через 8-12 дней
- Рост гемоглобина: через 2,5-3 недели
  - Нормализация: через месяц или позже
Контроль после завершения курса
- Ежемесячный контроль гемоглобина в течение года
  - Для решения вопроса о поддерживающей ферротерапии

→ Хирургическое лечение

Не применяется

→ Диетотерапия

Не применяется

→ Иное лечение

Не применяется

→ Лекарственные препараты

МНН	Торговое название	Форма выпуска, представленные дозировки	Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа)	Дозировки	Содержание элементарного железа
Железа сульфат + серин	Актиферрин®	Капли для приема внутрь	Железа сульфат 47,2 мг, D, L-серин 35,6 мг, сахарный сироп инвертный 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель	Грудные дети-10-15 капель 3 раза в сутки; дети дошкольного возраста-25-35 капель 3 раза в сутки; дети школьного возраста-50 капель 3 раза в сутки	Fe2+: 9,48 мг в 1 мл
Железа сульфат + серин	Актиферрин®	Сироп, 100 мл во флаконе	Железа сульфат 171 мг, D, L-серин 129 мг, сахарный сироп инвертный в 5 мл сиропа	Для детей старше 2 лет и взрослых — 5 мл на 12 кг массы тела, дети дошкольного возраста средняя доза 5 мл 1-2 раза в сутки; дети школьного возраста-5 мл 2-3 раза в сутки	Fe2+: 34 мг в 5 мл
Железа (III) гидроксид полимальтозат	Мальтофер®	Сироп по 150 мл во флаконе Fe3+: 10 мг в 1 темного стекла	Железа (III) гидроксид полимальтозат 35,7 мг в 1 мл, сахароза 200 мг	Суточную дозу можно разделить на несколько приемов, либо 1 раз. Дети до года 2,5-5 мл, дети от 1 года до 12 лет 5-10 мл, дети старше 12 лет и взрослые 10-30 мл	Fe3+: 10 мг в 1 мл
		Капли для приема внутрь	Железа (III) гидроксид полимальтозат 178,6 мг, сахароза 50 мг в 1 мл раствора. В 1 мл 20 кап	Дети до года 10-20 кап, дети от 1 до 12 лет 20-40 капель, дети старше 12 и взрослые 40-120 капель	Fe3+: 50 мг в 1 мл. 1 капля 2,5 Mr Fe3+
		Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке	Железа (II) гидроксид полимальтозат 357 мг	Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3*: 100 мг в 1 таблетке
	Феррум Лек®	Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке	Железа (IIl) гидроксид полимальтозат 400 мг	Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3*: 100 мг в 1 таблетке
	Феррум Лек®	Сироп, 200 мг — 5мл. 100 мл во флаконе	Железа (III) гидроксид полимальтозат 200 мг, сахароза 1,0 гр в 5 мл сиропа	Дети до года 2,5-5 мл, дети от года до 12 лет 5-10 мл, дети старше 12 лет и взрослые 10-30 мл	Fe3+: 50 мг в 5 мл
Железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота	Мальтофер® Фол	Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке	Железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг + 0,35 мг фолиевой кислоты	Дети старше 12 лет и взрослые 1-3 таб в сутки	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Железа сульфат	Тардиферон®	Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке	Железа сульфат 247,25 мг	Взрослые и дети старше 10 лет 1-2 таб в сутки. Дети от 6 до 10 лет — 1 таб в сутки	Fe2+: 80 мг
Железа сульфат + Фолиевая кислота	Гино-Тардиферон®	Таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке	Железа сульфат 247,25 мг + фолиевая кислота 0,35	Взрослые 1 таб. в день или через день на протяжении двух последних триместров беременности
Железа сульфат + Фолиевая кислота	Ферро-Фольгамма Нео®	Таблетки с модифицированным высвобождением, по 50 шт. в упаковке	Сульфат железа 114 мг, фолиевая кислота 0,8 мг, аскорбиновая кислота	Взрослые 1 таб 1 раз в сутки	Fe2+ : 36,77 мг в 1 таблетке
Железа сульфат + Аскорбиновая кислота	Сорбифер Дурулес	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в упаковке 30,50, 100 шт	Железа эквивалентном сульфат 100 мг, аскорбиновая кислота 60 мг	Взрослым и подросткам старше 12 лет 2 таб в сутки	Fe2+: 100 мг в 1 таблетке
Железа глюконат + Марганца глюконат + Меди глюконат	Тотема®	Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке	В 10 мл раствора содержится: 50 глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др	Дети от 3 мес до года 3 мг/кг веса, дети 6-12 лет 2 амп. в сутки, дети старше 12 и взрослые 2-4 амп в сутки	Fe2+: 5 мг в 1 мл
Железа фумарат + Фолиевая кислота	Ферретаб® комп	Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке	Фумарат железа 163, 56 мг, фолиевая кислота 0,5 мг	Взрослым по 1 капсуле 1 раз в день	Fe*: 50 мг в 1 капсуле

Некоторые современные препараты железа для парентерального введения

МНН	Торговое название	Состав препарата	Количество препарата в ампуле
Для внутривенного введения
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс	Ликферр100®	Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл
Железа (III) гидроксид декстран	Феррум Лек®	Железа (III)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Железа карбоксимальтозат	Феринжект®	Железа (III)-карбоксимальтозат	500 мг в 10 мл
Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат	Монофер	Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат	500 мг в 5 мл

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Не требуется

Профилактика и ДН

Первичная профилактика ЖДА и латентного дефицита железа
- Адекватное, сбалансированное питание
- Ежедневная потребность в железе
  - Взрослые: 1-2 мг
  - Дети: 0,5-1,2 мг
Профилактические дозы пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа лицам из группы риска развития латентного железодефицита и ЖДАУДД 5УУР C
- Детям на грудном и смешанном вскармливанииС 4-месячного возраста до введения прикорма (1 мг/кг в сутки)
- Недоношенным детям на грудном вскармливанииС 1-го месяца жизни до перехода на смеси или прикорм (2 мг/кг в сутки)
- Детям и взрослым с неустранимой причиной железодефицита
  - Хроническая кровопотеря при менометроррагиях
  - Нарушения всасывания Мальабсорбция, целиакия и др.
  - Рецидивирующие кровотечения Болезнь Крона, НЯК, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.
  - Пациенты на гемодиализе
  - Пациенты с неоперабельными опухолями любой локализации, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями
- Взрослым, соблюдающим вегетарианскую или веганскую диету
- Донорам, регулярно осуществляющим донации крови

Особенности профилактики у детей
- Доношенные здоровые дети
  - Имеют достаточные запасы на первые 4 мес жизни
- Дети на искусственном вскармливании
  - Получают достаточное количество железа из смесей
- Дети в возрасте 6-12 месяцев
  - Потребность 11 мг/сутки (красное мясо, овощи)
  - При недостатке поступления: капли или сироп железа
- Дети в возрасте 1-3 лет
  - Потребность 7 мг/сутки (+ витамин С для всасывания)
Профилактика у взрослых из группы риска
- Доза 30-60 мг/сутки
- Ежедневно или через день под контролем анализов

Вторичная профилактика дефицита железа. Скрининговые исследования: общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, ретикулоциты, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах, размеры эритроцитов). Подтверждение диагноза (сывороточные показатели): ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки, НТЖУДД 5УУР C
- При каждом обращении пациента, диспансеризации, осмотрах
  - Для выявления ЖДА или латентного дефицита
  - Для подтверждения диагноза ЖДА или латентного дефицита железа

Периодичность скрининга у детей
- 2-5 лет без факторов риска: ежегодно
- Школьники и подростки (мальчики)
  - При наличии ЖДА в анамнезе
  - Особые потребности, обусловленные состоянием здоровья или низким поступлением железа с пищей
Периодичность скрининга у небеременных женщин
- С подросткового возраста: каждые 5-10 лет
- С факторами риска: ежегодноОбильная кровопотеря при менструации или иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА
Диспансерное наблюдение детей и подростков с ЖДА
- В течение одного года с момента диагноза
- Контроль самочувствия и общего состояния
- Перед снятием с наблюдения: нормализация показателей общего анализа крови

Организация медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации
- Развитие симптомов декомпенсации ЖДА
Показания для плановой госпитализации
- Диспансерное обследование, в том числе при первичной постановке диагноза ЖДА умеренной или тяжелой степени
Показания к выписке пациента
- Регресс симптомов декомпенсации ЖДА
- Окончание обследования для выявления причины ЖДА

Дополнительная информация

Критерии эффективности лечения пероральными препаратами железа
- Повышение показателя Ret-He на 2-3 дни ферротерапииОтражает активацию эритропоэза и синтез гемоглобина
- Ретикулоцитарная реакция на 7-10-й день Повышение количества ретикулоцитов на 2-3% (20-30‰)
- Повышение концентрации Hb к концу 4-й недели на 10 г/л и Hсt на 3% от исходных значений
- Исчезновение клинических проявлений через 1-1,5 мес от начала лечения
- Преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 мес от начала леченияКонтроль по нормализации СФ (более 30 нг/мл)
Рефрактерность ЖДА к лечению
- Чаще обусловлена неадекватностью терапии или анемией иного генеза
«Рефрактерная к ферротерапии железодефицитная анемия» (IRIDA)
- Отсутствие положительного ответа на адекватную ферротерапию
- Наследуемое аутосомно-рецессивное заболеваниеМутация гена TMPRSS6
- Гиперпродукция гепсидина
  - Подавление всасывания, рециркуляции и высвобождения железа
  - Лечение пероральными препаратами железа неэффективно
  - Частичный эффект от парентеральных препаратов железа
Прогноз
- Излечение в 100% случаев при своевременной диагностике и правильном лечении
- Рецидивы свидетельствуют о невыявленной причине или ошибках диагностики
Принципы лечения парентеральными препаратами трехвалентного железа
- Применение современных препаратов с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций
- Прекращение терапии после восполнения дефицита
  - Во избежание перегрузки железом
  - Контроль сывороточных показателей метаболизма
- Соблюдение техники внутривенной инфузии
- Обязательное введение пробной дозыЕсли предусмотрено инструкцией
- Соблюдение диапазона безопасных дозНежелательные явления дозозависимы
Вакцинопрофилактика у детей с ЖДА
- Не противопоказана и не требует нормализации Hb
- Проводится в обычные сроки при нетяжелой анемии Количество иммунокомпетентных клеток достаточное
- Анемия нетяжелая алиментарного генеза не является причиной отвода от прививки
- Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнены общий (клинический) анализ крови, оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов	С	5
2.	Проведено исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ)	С	5
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови)	С	5
4.	Проведены инструментальные исследования для поиска источника кровотечения: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия и интестиноскопия у всех пациентов мужского пола и у женщин в постменопаузе	С	5
5.	Выполнено лечение пероральными препаратами двухвалентного железа, пероральными препаратами трехвалентного железа или парентеральными препаратами двухвалентного железа пациентам с ЖДА в соответствии с показаниями	С	5

Информация для пациента

Железодефицитная анемия

Общая информация
- ЖДА – заболевание излечимое в 100% случаев
- Основные задачи лечения
  - Найти причину снижения гемоглобина
  - Провести лечение препаратами железа
- Длительность лечения
  - От 1-2 до 6 месяцев
  - В зависимости от степени тяжести анемии
Рекомендации и лечение
- Получение рекомендаций по питанию у лечащего врача
- Плохая переносимость препаратов железа
  - Боли в животе, тошнота, рвота, запор, понос
  - Повод обратиться к врачу
  - Возможна смена препарата или уменьшение дозы
- Критерий излечения
  - Восполнение запасов железа в организме Доказывается определением концентрации СФ (ферритина)
  - Не только достижение нормальной концентрации Hb
- Прекращение приема препаратов
  - Создает предпосылки к рецидиву заболевания
Вакцинация детей
- Родители должны получить рекомендации педиатра
- У детей с нетяжелой ЖДА
  - Проводятся в соответствии с календарем прививок

Железодефицитная анемия у беременных

Определение
- Анемия – снижение концентрации гемоглобина в крови
Актуальность проблемы
- Частота распространенности 36%
- Фактор риска осложнений
  - Дородовый, интранатальный и послеродовый периоды
- Увеличение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности
Причины развития
- Физиологические изменения
  - Увеличение объема плазмы (30-50%) превышает рост глобулярного объема (25%)
- Повышенная потребность
  - Синтез гемоглобина, развитие плода и плаценты
- Исходный дефицит
  - Сниженный гемоглобин до беременности
  - Недостаточный запас железа: особенности диеты (вегетарианство); хронические заболевания ЖКТ; длительные обильные менструации
Диагностика
- Снижение гемоглобина
  - Менее 110 г/л (I и III триместры)
  - Менее 105 г/л (II триместр)
  - Менее 100 г/л (послеродовый период)
- Контроль лабораторных данных
  - Не реже 1 раза в каждый триместр
Питание
- Полноценная диета
  - Мясные продукты (особенно красное мясо)
  - Овощи с высоким содержанием железа
- Ограничения диетотерапии
  - Усваивается только около 15% железа из пищи
  - Недостаточно для коррекции дефицита при беременности
  - Требуется медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия
- Назначается врачом
- Доза зависит от степени анемии и сопутствующих изменений
- Пероральные препараты железа
  - При анемии легкой и средней степени (гемоглобин более 90 г/л)
- Парентеральные (внутривенные) препараты железа
  - При выраженной анемии
  - При недостаточном эффекте пероральных препаратовГемоглобин не повысился на 10 г/л за 4 недели
  - При плохой переносимости пероральных форм
  - Позволяют быстро и безопасно получить максимальный эффект

О рекомендации

Оригинальная версия — Железодефицитная анемия
Кодирование по МКБ:D50, D50.0, D50.1, D50.8, D50.9, E61.1, O99.0, D53.8, D62
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Список сокращений

ЖДА – железодефицитная анемия
ХПА – хроническая постгеморрагическая анемия
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
НТЖ – насыщение трансферрина железом
СЖ – сывороточное железо
СФ – сывороточный ферритин
АХЗ – анемия хронических заболеваний
ХБП – хроническая болезнь почек
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПРА – послеродовая анемия
MCV – средний объем эритроцита
MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроциты
IRIDA – рефрактерная к ферротерапии железодефицитная анемия