Женское бесплодие

Определение Бесплодие Заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов Этиология и патогенез Различные патологические процессы в репродуктивной системе женщины Этиологические и патогенетические факторы зависят от формы бесплодия Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет Эпидемиология РФ, 2023 г: 254,8 тыс. человек Из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек МКБ N97._ Женское бесплодие 0-_, связанное с отсутствием овуляции 1-_, трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью) 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки) 3-_, цервикального происхождения 4-_, связанное с мужскими факторами 8-_, другие формы женского бесплодия 9-_, женское бесплодие неуточненное N98._ Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением 0-_, инфекция, связанная с искусственным оплодотворением 2-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения 3-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона 8-_, другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением 9-_, осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные Z31._ Восстановление и сохранение детородной функции 0-_, искусственное оплодотворение 1-_, оплодотворение 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки) 3-_, другие методы, способствующие оплодотворению 4-_, исследования и пробы по восстановлению детородной функции 5-_, генетическое консультирование 6-_, общее консультирование и советы п о восстановлению детородной функции 8-_, другие меры по восстановлению детородной функции Классификация Бесплодие Первичное – состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств Вторичное - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит Клиническая картина Соответствует разделу «Жалобы и анамнез» Лечение Установление причины женского бесплодия → лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям Немедикаментозное лечение Избыточная / недостаточная масса тела → рекомендации по ее нормализации Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности Медикаментозное лечение Ановуляция и нормальный уровень эстрадиола и пролактина → овариальная стимуляция Кломифен, летрозол, гонадотропины Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5 мг в сутки с 3-го по 7- й / с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки (максимальная дозировка 7,5 мг в сутки Гиперпролактинемия → агонисты допаминовых рецепторов Бромокриптин, каберголина NB! Не проводится Гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аГнРГ) с целью повышения вероятности наступления беременности Гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) при миоме матки Индукция овуляции при неуточненной форме бесплодия Хирургическое лечение Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ → гистероскопия и/или гистерорезектоскопия При таких заболеваниях, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки В ряде случаев необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии Гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения → лапароскопия При подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др. Эндометриоз при его хирургическом лечении → удаление видимых очагов эндометриоза в максимальном объеме и адгезиолизис Субмукозная миома матки → гистероскопическое хирургическое лечение NB! Не проводится Хирургическое лечение при субсерозной миоме матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению Перекрут ножки узла Нарушение кровообращения в узле Большие размеры узла (одиночный узел >4 см / размеры матки более 12 недель беременности) Быстрый рост узла Хирургическое лечение при интрамуральной миоме матки с гистероскопически подтвержденным нормальным эндометрием при отсутствии показаний к хирургическому лечению Эмболизация маточных артерий при миоме матки Резекция яичников (дриллинг) при СПКЯ Алгоритмы действий врача Вспомогательные репродуктивные технологии Неэффективное лечение бесплодия консервативным или хирургическим методами → программы ВРТ ВРТ особенно показано при Мужском бесплодии Позднем репродуктивном возрасте пациентки Низком овариальном резерве Эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения При нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа Протоколы овариальной стимуляции в программах ВРТ выбираются индивидуально с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции С аГнРГ Бусерелин Гозерелин Трипторелин С антигонадотропин-рилизинг гормонами (антГнРГ) Ганиреликс Цетрореликс Различия протоколов овариальной стимуляции в зависимости от группы препарата Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по числу наступления беременности (ЧНБ) при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом. У пациенток с эндометриозом также не выявлено различий в ЧНБ при применении протоколов с аГнРГ и антГнР Предпочтительно аГнРГ при Низком риском СГЯ Асинхронным ростом фолликулов / преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции Предпочтительно антГнРГ при Высоком риске СГЯ Дефиците массы тела Нормальном овариальном резерве и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции Перед овариальной стимуляцией по показаниям назначать гормональные препараты с целью синхронизации роста фолликулов Показания к назначению Рецидивирующие функциональные кисты яичников для профилактики их образования СПКЯ С целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей) Начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько после окончания гормональной терапии Назначаемые гормональные препараты Эстрадиола валерат Эстрадиол Прогестерон Дидрогестерон Гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены не показаны при использовании антГнРГ Режимы назначения гормональных препаратов off-label перед овариальной стимуляцией Эстрадиола валерат Перорально, 4 мг/сутки С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции Режим назначения может варьировать Эстрадиол в виде трансдермального геля 3 мг/сутки в зависимости от препарата согласно инструкции к применению С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции Режим назначения может варьировать Прогестерон В виде капсул перорально или вагинально 200 мг/сутки / 90 мг/сутки в виде геля День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны Дидрогестерон Перорально 20 мг/сутки День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны Овариальная стимуляция в программах ВРТ Исследований по оптимальному и безопасному числу овариальных стимуляций и кратности их назначения в течение года нет. Необходимо взвешенно подходить к данному параметру и своевременно предлагать пациентке выбор программы донорства гамет или эмбрионов при повторных неудачах получения эмбрионов для переноса в полость матки в циклах овариальной стимуляции Рекомбинантные гонадотропины Фоллитропин альфа Корифоллитропин альфа Фоллитропин альфа + лутропин альфа Фоллитропин бета Урофоллитропин Фоллитропин дельта Менотропины Возможно ограниченное применение кломифена у пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, пациенток с риском СГЯ Овариальная стимуляция у пациенток с онкологическими заболеваниями Возможно ограниченное применение летрозола По 5 мг/сутки перорально Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов С возможным продленным назначением летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола <50 пг/мл Возможно ограниченное применение тамоксифена По 20 мг/сутки перорально Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов Дозы гонадотропинов в зависимости от овариального резерва Сниженным овариальный резерв → не увеличивать дозу гонадотропинов более 300 МЕ У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки Триггер финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции Гонадотропин хорионический (ХГ) Хориогонадотропин альфа аГнРГ Бусерелин Гозерелин Трипторелин Критерий назначения триггера - наличие нескольких ведущих фолликулов от 16 до 22 мм в диаметре Пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию → триггер финального созревания ооцитов - аГнРГ Овариальная стимуляция → трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов (аспирация ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов Назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции → минимальные риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций В условиях дневного стационара, в асептических условиях Может проводиться без обезболивания / под местной (парацервикальная блокада) / общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-22G Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены трансабдоминальным доступом Наличие эндометриом → не показана их аспирация, проводится антибиотикопрофилактика Не показано промывание фолликулов у пациенток с нормальным ответом яичников У пациенток с низким ответом промывание фолликулов может способствовать повышению числа полученных ооцитов, хотя данные противоречивы Наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола при ТВП → локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты / тампонада влагалища длительностью не менее 2-х часов / наложение швов Дополнительно можно использовать гемостатические средства Эмбриологический этап ВРТ Идентификация и оценка зрелости ооцитов при их получении с целью отбора ооцитов для оплодотворения Сбор образца спермы для исследования и обработку спермы для проведения процедуры ЭКО или ИКСИ Экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (ЭКО) или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) с целью оплодотворения при получении ооцитов Культивирование эмбриона(ов) при получении эмбриона(ов) ИКСИ показано при У пациенток с эндометриозом и отсутствием мужского бесплодия недостаточно доказательств, чтобы советовать оплодотворение методом ИКСИ вместо ЭКО Обструктивной и необструктивной азооспермии, после получения сперматозоидов хирургическим путем, неподвижных сперматозоидах, глобозооспермии, некрозооспермии Получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных форм <0,1-0,5*10 /мл Использовании ооцитов после криоконсервации и размораживания Премплантационное генетическое тестирование (ПГТ) Отсутствии и низком проценте оплодотворения в предыдущих программах ВРТ с оплодотворением методом ЭКО В программах с дозреванием ооцитов in vitro (IVM) Не используется рутинный отбор сперматозоидов методами ПИКСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку, в цитоплазму ооцита) и ИМСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по морфологическому признаку при большом увеличении, в цитоплазму ооцита) Допустимы в у пациентов с повторными неудачами имплантации и привычным выкидышем Вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) нативного или размороженного эмбриона рутинно не используется , показан при Изменении морфологии блестящей оболочки эмбриона Плохом прогнозе наступления беременности (повторные неудачи имплантации, эмбрионы низкого качества) Биопсии эмбрионов для ПГТ В данных подгруппах пациентов вспомогательный хетчинг способствует повышению ЧНБ, но и увеличивает риск многоплодия Наличие показаний к ПГТ → биопсия эмбриона Необходимость хранения эмбрионов с целью дальнейшего использования → криоконсервация Также используется программа криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) с целью сохранения биоматериала Предпочтительно криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества на стадии бластоцисты (5 или 6 день развития), криоконсервация на более ранних стадиях развития эмбриона также возможна Криоконсервацию ооцитов проводить не позже, чем через 120 минут после получения при ТВП фолликулов Показана криоконсервация ооцитов и эмбрионов методом витрификации, при этом на одном носителе следует помещать не более 2-х эмбрионов (при криоконсервации эмбрионов после биопсии и ПГТ - по 1 эмбриону на носитель) или не более 4-х ооцитов Пациентка и/или ее партнер имеют заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству → ПГТ-М и/или ПГТ-СП (преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на моногенные заболевания или структурные хромосомные перестройки) Носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой Носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания Носители хромосомных аномалий К онсультация генетика п ациентам, имеющим по результатам ПГТ эмбрионы с мозаицизмом, для решения вопроса о возможности переноса эмбриона с мозаицизмом Перенос эмбриона(ов) (ПЭ) Через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на 2-6 сутки развития эмбрионов) Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты) Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером Используется мягкий катетер Оптимальное место помещения эмбрионов в полости матки - верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки) Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере → после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос Рутинная анестезия при ПЭ не проводится Назначаются в день ТВП яичников / первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода (из-за функциональной недостаточности желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов) Отсутствие беременности→ препараты отменяются с началом менструально-подобного кровотечения Препараты прогестерона / дидрогестерон Длительность назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается не менее 12 недель беременности После ПЭ у пациенток с нормальным и низким овариальным ответом для дополнительной поддержки пострансферного периода могут быть назначены аГнРГ (кроме депо-форм) Не следует назначать препараты ХГ после ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода, если они использовались качестве триггера финального созревания ооцитов Ассоциировано с повышением риска развития СГЯ Препараты эстрадиола валерата / эстрадиола Не стоит назначать при толщине эндометрия 8 мм и более Толщина эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции <8 мм → применение возможно до и после ПЭ Данные в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении противоречивы Режимы назначения лекарственных препаратов off-label Эстрадиола валерат: перорально по 2-6 мг/сутки Эстрадиол: в виде трансдермального геля по 1-3 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально Пациентка с ПНЯ / нерегулярным менструальным циклом / с тонким эндометрием при подготовке к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации назначается циклическая гормональная терапия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном период Эстрогены Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки Препараты прогестерона / дидрогестерон Отменяются при отсутствии беременности Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется акушером-гинекологом индивидуально и продолжается до не менее 12 недель беременности ПРЭ можно осуществлять также в естественном или модифицированном естественном менструальном цикле Препараты прогестерона / дидрогестерон для поддержки посттрасферного периода назначаются после подтверждения овуляции У пациенток с повторными неудачами имплантации в криоциклах ПРЭ можно проводить на фоне предварительного назначения аГНРГ пролонгированного действия (трипторелин, бусерелин, гозерелин) с последующей подготовкой эндометрия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном в лютеиновую фазу Пациентки с ПНЯ / с отсутствием яичников / при ПРЭ, полученного из донорских ооцитов или донорского эмбриона → препараты эстрадиола валерата / эстрадиола до и после ПРЭ (off-label) Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально Внутриматочная инсеминация (ВМИ) Проводится в периовуляторный период через 0-36 часов после пика ЛГ / введения триггера финального созревания ооцитов ВМИ проводится при наличии следующих условий Отсутствие женского бесплодия трубного происхождения Отсутствие женского бесплодия, связанного с мужскими факторами У пациенток раннего репродуктивного возраста (35 лет и младше) ВМИ может быть рассмотрена как 1-й этап лечения бесплодия перед использованием ВРТ При отсутствии овуляции ВМИ проводится в сочетании с индукцией овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов Эффективность ВМИ при неуточненной форме бесплодия не доказана Эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием При неэффективности ВМИ в течение 3-4 циклов показаны ВРТ После ВМИ назначаются препараты прогестерона / дидрогестерон Профилактика и ДН Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности Нормализация массы тела Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения Информировать пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов) Отказ от курения и приема алкоголя Правильное питание Отказ от вегетарианства (риск задержка роста плода) Снижение потребления кофеина (более 300 мг/сут → риск прерывания беременности и рождения маловесных детей) Отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью Тунец, акула, рыба-меч, макрель Снижение потребления пищи, богатой витамином А Говяжья, куриная, утиная печень и продукты из нее Потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ Употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна Избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц (источники листериоза и сальмонеллеза) Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000) Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400- 800 мкг в день при наступлении беременности Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефектов нервной трубки, высокий риск - при наличии дефекта нервной трубки в анамнезе или семейном анамнезе, наличии синдрома мальабсорбции у женщины Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами Пероральный прием калия йодида в дозе 200 мкг в день при наступлении беременности Как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ Не показана овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (< 3 см в диаметре) с целью профилактики осложнений Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в диаметре Удаление небольших эндометриом (<3 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не показано , особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза Операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше и у женщин с синдромом тазовых болей Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников При наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению и/или внутриматочных синехиях ПЭ / ВМИ н е показаны Оценка риск ТЭО до начала овариальной стимуляции Профилактика многоплодной беременности - перенос не более 2-х эмбрионов Перенос 1 эмбриона Пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) При переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А При переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита При переносе эмбриона в программе суррогатного материнства В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не показан в связи со снижением результативности клинических исходов При росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза - ВМИ не используется Профилактики СГЯ у пациенток с избыточным овариальным резервом Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (профилактикиа СГЯ) Ганиреликс Цетрореликс Низкие стартовые дозы гонадотропинов Фоллитропин альфа Корифоллитропин альфа Фоллитропин альфа + лутропин альфа Фоллитропин бета Урофоллитропин Фоллитропин дельта Менотропины Профилактики СГЯ у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов аГнРГ Бусерелин Трипторелин Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла) После ТВП назначаются антГнРГ Ганиреликс Цетрореликс Назначаются со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг /сутки подкожно Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции Профилактика кровотечений, связанных с ТВП Проведение минимального количества проколов стенки влагалища и яичников Профилактика гнойно-воспалительных осложнений При возникновении инфекционных заболеваний отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла) Рутинная антибиотикопрофилактика при ПЭ (ПРЭ) не проводится Организация медицинской помощи Пациентки с бесплодием наблюдаются в женских консультациях 3-го уровня Кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций Консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции Обязательное условие - обследование и лечение обоих партнеров Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения СГЯ средней или тяжелой степени Влагалищное кровотечение Внутрибрюшное кровотечение Осложнения после анестезии Травма тазовых органов Острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов Гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников Тромбоэмболические осложнения Перекрут яичника Информация для пациента Вероятность зачатия самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев Время зачатия увеличивается с возрастом Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции Наиболее оптимальное время для зачатия - последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми актами Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, оливкового масла, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сутки для снижения риска аномалий нервной трубки у плода Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления беременности Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60% Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички Мужчина или женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства Для женщин моложе 35 лет консультации акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия Для женщин старше 35 лет - через 6 месяцев Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина - у гинеколога, мужчина - у уролога Обследование проводят в ЖК и поликлинике Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает Беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении Исследование на наличие инфекций Оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации) Оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии / эхогистеросальпингоскопия) Оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках) Оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы Обследование мужчины Начинаются с анализа спермы (самый важный показатель) Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО ЭКО - самый эффективный метод достижения беременности не только у супружеских пар с неустановленной причиной бесплодия, но и при всех остальных причинах отсутствия беременности как у женщин, так и у мужчин Программа ЭКО включает Стимуляцию яичников, для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения Пункцию фолликулов и забор яйцеклеток Оплодотворение яйцеклеток спермой Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30% После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования Женщинам с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) необходимо снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений Нормальный вес - залог большего успеха ЭКО При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников - хирургической лапароскопии Критерии оценки качества № Критерии качества диагностики и лечения бесплодия Да/Нет 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный Да/Нет 2 Назначено микроскопическое исследование влагалищных мазков Да/Нет 3 Назначено молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) Да/Нет 4 Назначено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Да/Нет 5 Назначено определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови Да/Нет 6 Назначено исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) Да/Нет 7 Назначено исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) Да/Нет 8 Назначено исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) (при нарушении менструального цикла) Да/Нет 9 Назначено ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) (в раннюю фолликулярную фазу цикла) (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) Да/Нет 10 Назначена гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия (для установления диагноза, при отсутствии медицинских противопоказаний) (неприменимо при направлении на лапароскопию диагностическую) Да/Нет 11 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный партнера пациентки Да/Нет 12 При наличии гинекологических и/или эндокринных заболеваний выполнено обследование согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям Да/Нет 13 При установлении причины бесплодия выполнено лечение согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям Да/Нет 14 Назначено лечение бесплодия с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий после неэффективного лечения консервативным или хирургическим методами Да/Нет № Критерии качества проведения программ ВРТ ивнутриматочной инсеминации Да/Нет 1 Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) Да/Нет 2 Выполнен полный перечень обследований (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) Да/Нет 3 Выполнена индивидуальная подборка протокола овариальной стимуляции с учетом возраста и овариального резерва, риска развития синдрома гиперстимуляции яичников и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивныхтехнологий в случае овариальной стимуляции, при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4 Выполнена трансвагинальная пункция фолликулов яичников через 34-38 часов после введения гонадотропина хорионического или хориогонадотропина альфа, или бусерелина, или гозерелина, или трипторелина (в случае их созревания, при овариальной стимуляции, на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) (не относится к программе переноса размороженного эмбриона(ов) и внутриматочной инсеминации) Да/Нет 5 Выполнено внутриматочное введение эмбриона или внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона (не более 2-х эмбрионов через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий в случае проведения переноса эмбрионов) Да/Нет 6 Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон (для поддержания посттрансферного периода) (после переноса эмбриона(ов) или переноса размороженного(ых) эмбриона(ов) на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) Да/Нет 7 Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон после внутриматочной инсеминации Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов ООО "Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)" Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026