Женское бесплодие

• Бесплодие
  • Заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции
• Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов

• Различные патологические процессы в репродуктивной системе женщины
• Этиологические и патогенетические факторы зависят от формы бесплодия
• Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет

• РФ, 2023 г: 254,8 тыс. человек
  • Из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек

• N97._ Женское бесплодие
  • 0-_, связанное с отсутствием овуляции
  • 1-_, трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью)
  • 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки)
  • 3-_, цервикального происхождения
  • 4-_, связанное с мужскими факторами
  • 8-_, другие формы женского бесплодия
  • 9-_, женское бесплодие неуточненное
• N98._ Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
  • 0-_, инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
  • 2-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
  • 3-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
  • 8-_, другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
  • 9-_, осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные
• Z31._ Восстановление и сохранение детородной функции
  • 0-_, искусственное оплодотворение
  • 1-_, оплодотворение
  • 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки)
  • 3-_, другие методы, способствующие оплодотворению
  • 4-_, исследования и пробы по восстановлению детородной функции
  • 5-_, генетическое консультирование
  • 6-_, общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции
  • 8-_, другие меры по восстановлению детородной функции

• Бесплодие 
  • Первичное – состояние, при котором у женщины не было ни одной бе­ременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без при­менения контрацептивных средств
  • Вторичное — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит

• Установление причины женского бесплодия → лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям

Немедикаментозное лечение

• Избыточная / недостаточная масса тела → рекомендации по ее нормализации Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности

Медикаментозное лечение

• Ановуляция и нормальный уровень эстрадиола и пролактина →  овариальная стимуляция
  • Кломифен, летрозол, гонадотропины
    • Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5 мг в сутки с 3-го по 7- й / с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки (максимальная дозировка  7,5 мг в сутки
• Гиперпролактинемия → агонисты допаминовых рецепторов 
  • Бромокриптин, каберголина
• NB! Не проводится 
  • Гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аГнРГ) с целью повышения вероятности наступления беременности
  • Гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) при миоме матки
  • Индукция овуляции при неуточненной форме бесплодия

Хирургическое лечение

• Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ → гистероскопия и/или гистерорезектоскопия
  • При таких заболеваниях, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки
  • В ряде случаев необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии
• Гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения → лапароскопия
  • При подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др.
• Эндометриоз при его хирургическом лечении → удаление видимых очагов эндометриоза в максимальном объеме и адгезиолизис
• Субмукозная миома матки → гистероскопическое хирургическое лечение
• NB! Не проводится 
  • Хирургическое лечение при субсерозной миоме матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению
    • Перекрут ножки узла
    • Нарушение кровообращения в узле
    • Большие размеры узла (одиночный узел >4 см / размеры матки более 12 недель беременности)
    • Быстрый рост узла
  • Хирургическое лечение при интрамуральной миоме матки с гистероскопически подтвержденным нормальным эндометрием при отсутствии показаний к хирургическому лечению
  • Эмболизация маточных артерий при миоме матки
  • Резекция яичников (дриллинг) при СПКЯ

• Неэффективное лечение бесплодия консервативным или хирургическим методами → программы ВРТ
• ВРТ особенно показано при
  • Мужском бесплодии
  • Позднем репродуктивном возрасте пациентки
  • Низком овариальном резерве
  • Эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения 
  • При нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа
• Протоколы овариальной стимуляции в программах ВРТ выбираются индивидуально с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции
  • С аГнРГ 
    • Бусерелин
    • Гозерелин
    • Трипторелин
  • С антигонадотропин-рилизинг гормонами (антГнРГ) 
    • Ганиреликс
    • Цетрореликс
• Различия протоколов овариальной стимуляции в зависимости от группы препарата Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по числу наступления беременности (ЧНБ) при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом. У пациенток с эндометриозом также не выявлено различий в ЧНБ при применении протоколов с аГнРГ и антГнР
  • Предпочтительно аГнРГ при
    • Низком риском СГЯ
    • Асинхронным ростом фолликулов / преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции
  • Предпочтительно антГнРГ при
    • Высоком риске СГЯ
    • Дефиците массы тела 
    • Нормальном овариальном резерве и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции
• Перед овариальной стимуляцией по показаниям назначать гормональные препараты с целью синхронизации роста фолликулов 
  • Показания к назначению
    • Рецидивирующие функциональные кисты яичников для профилактики их образования
    • СПКЯ
    • С целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей)
  • Начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько после окончания гормональной терапии
  • Назначаемые гормональные препараты
    • Эстрадиола валерат
    • Эстрадиол
    • Прогестерон
    • Дидрогестерон
    • Гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены не показаны при использовании антГнРГ
• Режимы назначения гормональных препаратов off-label перед овариальной стимуляцией
  • Эстрадиола валерат 
    • Перорально, 4 мг/сутки 
    • С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции 
    • Режим назначения может варьировать
  • Эстрадиол в виде трансдермального геля
    • 3 мг/сутки в зависимости от препарата согласно инструкции к применению  
    • С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции
    • Режим назначения может варьировать 
  • Прогестерон 
    • В виде капсул перорально или вагинально 200 мг/сутки / 90 мг/сутки в виде геля
    • День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны
  • Дидрогестерон  
    • Перорально 20 мг/сутки
    • День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны
• Овариальная стимуляция в программах ВРТ Исследований по оптимальному и безопасному числу овариальных стимуляций и кратности их назначения в течение года нет. Необходимо взвешенно подходить к данному параметру и своевременно предлагать пациентке выбор программы донорства гамет или эмбрионов при повторных неудачах получения эмбрионов для переноса в полость матки в циклах овариальной стимуляции
  • Рекомбинантные гонадотропины 
    • Фоллитропин альфа
    • Корифоллитропин альфа
    • Фоллитропин альфа + лутропин альфа
    • Фоллитропин бета
    • Урофоллитропин
    • Фоллитропин дельта
  • Менотропины
  • Возможно ограниченное применение кломифена у пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, пациенток с риском СГЯ 
• Овариальная стимуляция у пациенток с онкологическими заболеваниями
  • Возможно ограниченное применение летрозола
    • По 5 мг/сутки перорально 
    • Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов 
    • С возможным продленным назначением летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола <50 пг/мл
  • Возможно ограниченное применение тамоксифена 
    • По 20 мг/сутки перорально 
    • Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов
• Дозы гонадотропинов в зависимости от овариального резерва
  • Сниженным овариальный резерв → не увеличивать дозу гонадотропинов более 300 МЕ У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком
  • Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки
• Триггер финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции
  • Гонадотропин хорионический (ХГ)
  • Хориогонадотропин альфа
  • аГнРГ
    • Бусерелин
    • Гозерелин
    • Трипторелин
  • Критерий назначения триггера — наличие нескольких ведущих фолликулов от 16 до 22 мм в диаметре
• Пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию → триггер финального созревания ооцитов — аГнРГ
• Овариальная стимуляция → трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов (аспирация ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов
  • Назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции → минимальные риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций
  • В условиях дневного стационара, в асептических условиях
  • Может проводиться без обезболивания / под местной (парацервикальная блокада) / общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-22G
  • Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы 
  • В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены трансабдоминальным доступом
  • Наличие эндометриом →  не показана их аспирация, проводится антибиотикопрофилактика
  • Не показано промывание фолликулов у пациенток с нормальным ответом яичников
    • У пациенток с низким ответом промывание фолликулов может способствовать повышению числа полученных ооцитов, хотя данные противоречивы
  • Наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола при ТВП → локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты / тампонада влагалища длительностью не менее 2-х часов / наложение швов
    • Дополнительно можно использовать гемостатические средства
• Эмбриологический этап ВРТ
  • Идентификация и оценка зрелости ооцитов при их получении с целью отбора ооцитов для оплодотворения
  • Сбор образца спермы для исследования и обработку спермы для проведения процедуры ЭКО или ИКСИ
  • Экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (ЭКО) или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) с целью оплодотворения при получении ооцитов
  • Культивирование эмбриона(ов) при получении эмбриона(ов)
• ИКСИ показано при У пациенток с эндометриозом и отсутствием мужского бесплодия недостаточно доказательств, чтобы советовать оплодотворение методом ИКСИ вместо ЭКО
  • Обструктивной и необструктивной азооспермии, после получения сперматозоидов хирургическим путем, неподвижных сперматозоидах, глобозооспермии, некрозооспермии
  • Получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных форм <0,1-0,5*10 /мл 
  • Использовании ооцитов после криоконсервации и размораживания
  • Премплантационное генетическое тестирование (ПГТ) 
  • Отсутствии и низком проценте оплодотворения в предыдущих программах ВРТ с оплодотворением методом ЭКО
  • В программах с дозреванием ооцитов in vitro (IVM) 
• Не используется рутинный отбор сперматозоидов методами ПИКСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку, в цитоплазму ооцита) и ИМСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по морфологическому признаку при большом увеличении, в цитоплазму ооцита)
  • Допустимы в у пациентов с повторными неудачами имплантации и привычным выкидышем
• Вспомогательный хетчинг  (рассечение блестящей оболочки) нативного или размороженного эмбриона рутинно не используется , показан при
  • Изменении морфологии блестящей оболочки эмбриона 
  • Плохом прогнозе наступления беременности (повторные неудачи имплантации, эмбрионы низкого качества) 
  • Биопсии эмбрионов для ПГТ 
    • В данных подгруппах пациентов вспомогательный хетчинг способствует повышению ЧНБ, но и увеличивает риск многоплодия
• Наличие показаний к ПГТ → биопсия эмбриона
• Необходимость хранения эмбрионов с целью дальнейшего использования → криоконсервация
  • Также используется программа криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) с целью сохранения биоматериала
  • Предпочтительно криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества на стадии бластоцисты (5 или 6 день развития), криоконсервация на более ранних стадиях развития эмбриона также возможна 
  • Криоконсервацию ооцитов проводить не позже, чем через 120 минут после получения при ТВП фолликулов 
  • Показана криоконсервация ооцитов и эмбрионов методом витрификации, при этом на одном носителе следует помещать не более 2-х эмбрионов (при криоконсервации эмбрионов после биопсии и ПГТ — по 1 эмбриону на носитель) или не более 4-х ооцитов
• Пациентка и/или ее партнер имеют заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству → ПГТ-М и/или ПГТ-СП (преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на моногенные заболевания или структурные хромосомные перестройки)
  • Носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой
  • Носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания
  • Носители хромосомных аномалий 
•  Консультация генетика пациентам, имеющим по результатам ПГТ эмбрионы с мозаицизмом, для решения вопроса о возможности переноса эмбриона с мозаицизмом
• Перенос эмбриона(ов) (ПЭ)
  • Через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на 2-6 сутки развития эмбрионов)
  • Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты)
  • Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов 
  • Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером 
    • Используется мягкий катетер
  • Оптимальное место помещения эмбрионов в полости матки — верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки)  
  • Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции
  • Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере → после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов
    • Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос
  • Рутинная анестезия при ПЭ не проводится 
  • Назначаются в день ТВП яичников / первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода (из-за функциональной недостаточности желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов)
  • Отсутствие беременности→ препараты отменяются с началом менструально-подобного кровотеченияПрепараты прогестерона / дидрогестерон
  • Длительность назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается не менее 12 недель беременности
  • После ПЭ у пациенток с нормальным и низким овариальным ответом для дополнительной поддержки пострансферного периода могут быть назначены аГнРГ (кроме депо-форм)
  • Не следует назначать препараты ХГ после ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода, если они использовались  качестве триггера финального созревания ооцитов
    • Ассоциировано с повышением риска развития СГЯ
•  Препараты эстрадиола валерата / эстрадиола
  • Не стоит назначать при толщине эндометрия 8 мм и более
  • Толщина эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции <8 мм → применение возможно до и после ПЭ Данные в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении противоречивы
  • Режимы назначения лекарственных препаратов off-label
    • Эстрадиола валерат: перорально по 2-6 мг/сутки 
    • Эстрадиол: в виде трансдермального геля по 1-3 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению
  • Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально
• Пациентка с ПНЯ / нерегулярным менструальным циклом / с тонким эндометрием при подготовке к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации назначается циклическая гормональная терапия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном период
  • Эстрогены
    • Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки 
    • Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки
  • Препараты прогестерона / дидрогестерон 
    • Отменяются при отсутствии беременности
    • Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется акушером-гинекологом индивидуально и продолжается до не менее 12 недель беременности
• ПРЭ можно осуществлять также в естественном или модифицированном естественном менструальном цикле
  • Препараты прогестерона / дидрогестерон для поддержки посттрасферного периода назначаются после подтверждения овуляции
  • У пациенток с повторными неудачами имплантации в криоциклах ПРЭ можно проводить на фоне предварительного назначения аГНРГ пролонгированного действия (трипторелин, бусерелин, гозерелин) с последующей подготовкой эндометрия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном в лютеиновую фазу
• Пациентки с ПНЯ / с отсутствием яичников / при ПРЭ, полученного из донорских ооцитов или донорского эмбриона  → препараты эстрадиола валерата / эстрадиола до и после ПРЭ (off-label)
  • Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки 
  • Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки
  • Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально
• Внутриматочная инсеминация (ВМИ)
  • Проводится в периовуляторный период через 0-36 часов после пика ЛГ / введения триггера финального созревания ооцитов
  • ВМИ проводится при наличии следующих условий
    • Отсутствие женского бесплодия трубного происхождения
    • Отсутствие женского бесплодия, связанного с мужскими факторами
  • У пациенток раннего репродуктивного возраста (35 лет и младше) ВМИ может быть рассмотрена как 1-й этап лечения бесплодия перед использованием ВРТ
  • При отсутствии овуляции ВМИ проводится в сочетании с индукцией овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов
  • Эффективность ВМИ при неуточненной форме бесплодия не доказана
  • Эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО,  и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием
  • При неэффективности ВМИ в течение 3-4 циклов показаны ВРТ
  • После ВМИ назначаются препараты прогестерона / дидрогестерон

Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности

• Нормализация массы тела
• Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения
• Информировать пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов)
• Отказ от курения и приема алкоголя
• Правильное питание 
  • Отказ от вегетарианства (риск задержка роста плода)
  • Снижение потребления кофеина (более 300 мг/сут → риск прерывания беременности и рождения маловесных детей)
  • Отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью 
    • Тунец, акула, рыба-меч, макрель
  • Снижение потребления пищи, богатой витамином А 
    • Говяжья, куриная, утиная печень и продукты из нее 
  • Потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ
  • Употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна
• Избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц (источники листериоза и сальмонеллеза) Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000)
• Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400- 800 мкг в день при наступлении беременности
  • Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефектов нервной трубки, высокий риск — при наличии дефекта нервной трубки в анамнезе или семейном анамнезе, наличии синдрома мальабсорбции у женщины
  • Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами
• Пероральный прием калия йодида в дозе 200 мкг в день при наступлении беременности
  • Как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами

Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ

• Не показана овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (< 3 см в диаметре) с целью профилактики осложнений
  • Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в диаметре
  • Удаление небольших эндометриом (<3 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не показано , особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза
  • Операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше и у женщин с синдромом тазовых болей
  • Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения
  • Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников
• При наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению и/или внутриматочных синехиях ПЭ / ВМИ не показаны 
• Оценка риск ТЭО до начала овариальной стимуляции
• Профилактика многоплодной беременности — перенос не более 2-х эмбрионов
  • Перенос 1 эмбриона
    • Пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты
    • Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.) 
    • При переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А
    • При переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита
    • При переносе эмбриона в программе суррогатного материнства
  • В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не показан в связи со снижением результативности клинических исходов
  • При росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза — ВМИ не используется 
• Профилактики СГЯ у пациенток с избыточным овариальным резервом
  • Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (профилактикиа СГЯ)
    • Ганиреликс 
    • Цетрореликс
  • Низкие стартовые дозы гонадотропинов 
    • Фоллитропин альфа
    • Корифоллитропин альфа
    • Фоллитропин альфа + лутропин альфа
    • Фоллитропин бета
    • Урофоллитропин
    • Фоллитропин дельта
    • Менотропины
• Профилактики СГЯ у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов 
  • аГнРГ 
    • Бусерелин
    • Трипторелин
  • Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла)
  • После ТВП назначаются антГнРГ 
    • Ганиреликс
    • Цетрореликс
    • Назначаются со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг /сутки подкожно 
    • Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска
•  ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера
  • Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции
• Профилактика кровотечений, связанных с ТВП
  • Проведение минимального количества проколов стенки влагалища и яичников
• Профилактика гнойно-воспалительных осложнений
  • При возникновении инфекционных заболеваний отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла)
    • Рутинная антибиотикопрофилактика при ПЭ (ПРЭ) не проводится

• Пациентки с бесплодием наблюдаются в женских консультациях  3-го уровня
  • Кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций
  • Консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции
• Обязательное условие — обследование и лечение обоих партнеров 
• Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия
• При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ
• Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления
• Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения
  • СГЯ средней или тяжелой степени
  • Влагалищное кровотечение
  • Внутрибрюшное кровотечение
  • Осложнения после анестезии
  • Травма тазовых органов
  • Острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов
  • Гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников
  • Тромбоэмболические осложнения
  • Перекрут яичника

• Вероятность зачатия самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается 
  • Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев
• Время зачатия увеличивается с возрастом 
  • Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет
  • У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет
• Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня
  • У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции
• Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции 
  • Наиболее оптимальное время для зачатия — последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту 
  • Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми актами
• Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, оливкового масла, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия
• Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия
• Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией
  • Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении
• Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сутки для снижения риска аномалий нервной трубки у плода
• Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления беременности
  • Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%
  • Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз
  • Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз
• Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности
  • У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички
• Мужчина или женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства
• Для женщин моложе 35 лет консультации акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия
  • Для женщин старше 35 лет — через 6 месяцев
• Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации
  • Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина — у гинеколога, мужчина — у уролога
  • Обследование проводят в ЖК и поликлинике
• Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает
  • Беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении
  • Исследование на наличие инфекций
  • Оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации)
  • Оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии / эхогистеросальпингоскопия)
  • Оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках)
  • Оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы
• Обследование мужчины 
  • Начинаются с анализа спермы (самый важный показатель)
  • Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог
• Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение 
  • В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО
• ЭКО — самый эффективный метод достижения беременности не только у супружеских пар с неустановленной причиной бесплодия, но и при всех остальных причинах отсутствия беременности как у женщин, так и у мужчин
• Программа ЭКО включает
  • Стимуляцию яичников, для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения
  • Пункцию фолликулов и забор яйцеклеток
  • Оплодотворение яйцеклеток спермой
  • Культивирование эмбрионов
  • Перенос эмбрионов в полость матки
• Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови
• Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30%
  • После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений
  • С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону
  • При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке
• Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования
• Женщинам с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) необходимо снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений
  • Нормальный вес — залог большего успеха ЭКО
• При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников — хирургической лапароскопии

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов
• ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026