Женское бесплодие
Определение
- Бесплодие
- Заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции
- Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов
Этиология и патогенез
- Различные патологические процессы в репродуктивной системе женщины
- Этиологические и патогенетические факторы зависят от формы бесплодия
- Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет
Эпидемиология
- РФ, 2023 г: 254,8 тыс. человек
- Из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек
МКБ
- N97._ Женское бесплодие
- 0-_, связанное с отсутствием овуляции
- 1-_, трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью)
- 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки)
- 3-_, цервикального происхождения
- 4-_, связанное с мужскими факторами
- 8-_, другие формы женского бесплодия
- 9-_, женское бесплодие неуточненное
- N98._ Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
- 0-_, инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
- 2-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
- 3-_, осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
- 8-_, другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
- 9-_, осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточненные
- Z31._ Восстановление и сохранение детородной функции
- 0-_, искусственное оплодотворение
- 1-_, оплодотворение
- 2-_, маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки)
- 3-_, другие методы, способствующие оплодотворению
- 4-_, исследования и пробы по восстановлению детородной функции
- 5-_, генетическое консультирование
- 6-_, общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции
- 8-_, другие меры по восстановлению детородной функции
Классификация
- Бесплодие
- Первичное – состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств
- Вторичное — состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит
Диагностика
→ Жалобы и анамнез
- Жалобы
- Женское бесплодие диагностируется при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции
- У пациентки в возрасте ≥35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции
- Анамнез
- Наличие жалоб (длительность бесплодия, наличие и характер болей)
- Возраст
- Наличие профессиональных вредностей
- Наличие вредных привычек
- Семейный анамнез (наличие у родственников 1-й линии СД, ТЭО, гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения)
- Характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и объем менструального кровотечения, болезненность)
- Характер половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта – диспареуния), количество половых партнеров
- Предшествующие методы контрацепции
- Акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности — самопроизвольная беременность или беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ))
- Перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза
- Перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, ТЭО)
- Наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови и ее компонентов в анамнезе
- Аллергические реакции
- Принимаемые ЛС
- Возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек
→ Физикальное обследование
- Общий осмотр
- Оценка типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки
- Состояние кожных покровов и видимых слизистых
- Степень и тип оволосения
- Пальпация молочных желез
- Определение ИМТ Как избыточная, так и недостаточная масса тела ассоциирована с бесплодием
- Гинекологический осмотр
- Визуальный осмотр наружных половых органов
- Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах
- Бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки
→ Лабораторная диагностика
- Определение причины бесплодия
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение pH отделяемого влагалища Нарушение флоры влагалища ассоциировано с бесплодием и увеличивает риск самопроизвольного выкидыша
- Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей ИППП
- Neisseria gonorrhoeae
- Trichomonas vaginalis
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
- Нарушение менструального цикла → исследование уровней ФСГ и ЛГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции составляет примерно 85% (частота в популяции — 8-13%), частота гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции — 5% (распространенность в популяции — 1-2%), частота гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции — 10% (распространенность в популяции — 3-5%)
- При олиго- / аменорее
- Нерегулярных менструациях
- Ановуляции
- Аменорея → уровень общего эстрадиола в крови
- Уровня пролактина в крови
- На 2-5 день менструального цикла
- Уровень ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови
- Нарушение функции ЩЖ → консультация эндокринолога
- Нормогонадотропная аменорея и/или гиперандрогения→ уровень свободного тестостерона в крови,17-гидроксипрогестерон, уровень глобулина, связывающего половые гормоны, в крови
- На 2-5 день менструального цикла (при аменорее- в любой день)
- Оценка уровня свободного тестостерона по индексу свободных андрогенов
- Уровень тестостерона / свободного тестостерона не повышен → исследование уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в крови, отмечая их меньшую специфичность и большее возрастное снижение уровня ДГЭАС
- Нарушение менструального цикла (олиго- / аменорея, нерегулярные менструации, ановуляция) → установление наличия овуляции
- Исследования уровня прогестерона в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции / за 5-7 дней до предполагаемой менструации
- Уровень прогестерона >10 нмоль/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции
- Мочевой тест на овуляцию, позволяющий исследовать уровень ЛГ в моче (Определяется пик ЛГ за 1- 2 дня до овуляции и рассчитывается период времени с максимальной вероятностью зачатия — день положительного теста и последующие два дня)
- Исследования уровня прогестерона в крови через 5-7 дней после предполагаемой овуляции / за 5-7 дней до предполагаемой менструации
- Спермограмма партнера
- Подготовка к программе ВРТ, обследование обоих партнеров
- Обследование партнера не требуется перед программой переноса криоконсервированного/ размороженного эмбриона (ПРЭ)
- Уровень антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови методом ИФА и ИХЛА При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза
- Антитела к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови / определение HbsAg в крови При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза
- Суммарные антитела классов М и G к вирусу гепатита С в крови При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза
- Антителы к бледной трепонеме в крови При выявлении инфекции пациентка должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/исключения диагноза
- Подготовка к программе ВРТ, обследование пациентки
- Антитела классов G и M к вирусу краснухи в крови
- При отсутствии / недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G показана вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины
- Микроскопическое исследование влагалищных мазков
- Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей ИППП
- Neisseria gonorrhoeae
- Trichomonas vaginalis
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
- Основные группы по системе AB0 и резус-фактор
- У резус-отрицательных женщин — определение резус-фактора партнера
- ОАК
- Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение уровня сывороточного ферритина, как наиболее точного показателя определения уровня железа
- Выявление отклонений в показателях ОАК → консультация терапевта
- Биохимический анализ крови
- Общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямого билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза и глюкоза
- Выявление отклонений в показателях ОАК → консультация терапевта
- ОАМ
- Выявление отклонений в показателях ОАК → консультация терапевта
- Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки / жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
- Сроки проведения скрининга согласно КР
- Уровень ФСГ в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла
- Уровень ФСГ ≥25 МЕ/л указывает на недостаточность функции яичников
- Уровень ФСГ >15-20 МЕ/л может прогнозировать низкий ответ яичников
- Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ
- Уровень АМГ в крови
- Оценка возможного ответа на овариальную стимуляцию
- Овариальный резерв оценивается в совокупности с КАФ
- Уровень АМГ <0,5-1,1 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ
- Уровень АМГ > 4,7-4,9 нг/мл связан с СПЯ
- Уровень АМГ >3,4 нг/мл — с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ
- Исследование не требуется перед программой ПРЭ и ВМИ без индукции овуляции
- Спермограмма партнера
- Не требуется перед программой ПРЭ
- Антитела классов G и M к вирусу краснухи в крови
- NB! Не рекомендовано
- Посткоитальный тест для диагностики причины бесплодия
- Определение антител к цитомегаловирусу при подготовке к ВРТ
- Определение антител к вирусу простого герпеса при подготовке к ВРТ
→ Инструментальная диагностика
- Определение причины бесплодия
- УЗИ матки и придатков
- В раннюю фолликулярную фазу цикла (при регулярном ритме менструаций, либо не зависимо от дня менструального цикла при олиго- аменорее)
- Определением количества антральных фолликулов (КАФ)
- Антральные фолликулы — фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости
- При наличии показаний (подозрение на наличие пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, для оценки состоятельности рубца на матке) пациентке может быть показано проведение МРТ органов малого таза
- УЗИ матки и придатков
- Гистеросальпингография (ГСГ)
- С целью определения проходимости маточных труб возможно проведение контрастной эхогистеросальпингоскопии, которая для оценки состояния маточных труб имеет равноценную клинико-экономическую эффективность с ГСГ
- Диагностика генитального туберкулеза возможна только при ГСГ
- При подозрении на генитальный туберкулез по данным ГСГ пациентка направляется на консультацию к фтизиатру
- При наличии заболеваний органов малого таза, являющихся показанием для хирургического лечения на этапе планирования беременности, следует оценить проходимость маточных труб в процессе выполнения хирургического вмешательства
- Гистероскопия
- С целью уточнения причины бесплодия и одновременного хирургического лечения при подозрении на наличие внутриматочной патологии по данным УЗИ
- При отсутствии данных за внутриматочную патологию по данным УЗИ гистероскопия нецелесообразна
- Диагностическая лапароскопия
- Уточнение причины бесплодия и одновременно хирургическое лечение при подозрении на наличие гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения
- При отсутствии данных за гинекологические заболевания, требующих хирургического лечения — нецелесообразно
- Подготовка к программе ВРТ, обследование пациентки
- УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ
- КАФ <5-7 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью низкого ответа яичников на стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности в программах ВРТ
- КАФ≥24 в обоих яичниках ассоциирован с высокой вероятностью чрезмерного ответа яичников на овариальную стимуляцию и развитием СГЯ в программах ВРТ
- Флюорография легких
- Патологические изменения → консультация терапевта
- ЭКГ
- Патологические изменения → консультация терапевта
- УЗИ молочных желез Обнаружении узловых образований молочных желез → консультация онколога
- В 1-й фазе менструального цикла (при регулярном ритме менструаций), либо независимо от дня менструального цикла при олиго- аменорее
- С возраста 40 лет и старше — дополнительно маммография
- УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную фазу цикла с определением КАФ
- Мониторинг овариальной стимуляции в программе ВРТ
- УЗИ фолликулогенеза
- Определение условий для начала стимуляции
- Оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр)
- Оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов
- Оценка толщины и структуры эндометрия
- Кратность определяется акушером-гинекологом в зависимости от клинической ситуации
- Проведение гормонального мониторинга в дополнение к УЗ-мониторингу не увеличивает эффективности программ ВРТ
- УЗИ фолликулогенеза
- Перенос эмбриона (ПЭ) → УЗИ матки и придатков (перед и во время ПЭ)
- NB! Не рекомендовано
- Биопсия эндометрия
→ Иная диагностика
- Консультация уролога партнера пациентки
- Обследование пары по поводу бесплодия должно быть начато у мужчин и женщин одновременно
- Консультация генетика при выявлении у пациентки и/или ее партнера факторов риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией
- Наличие у хотя бы одного из партнеров хромосомных или генных нарушений
- Наличие у хотя бы одного из партнеров детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью
- Кровнородственный брак
- Также медико-генетическое консультирование может быть показано при
- Бесплодии неясного генеза
- Привычном выкидыше
- Повторных неудачных попытках переноса нативных или размороженных эмбрионов (≥2 переноса эмбриона(ов) в анамнезе без наступления беременности)
- Тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин
- Донорам ооцитов, спермы и эмбрионов
- Консультация терапевта перед программой ВРТ
- По показаниям консультации других врачей-специалистов
- Пациентка с ВИЧ-инфекцией у нее и/или ее партнера → консультация инфекциониста
- Обследование и проведение программ ВРТ или внутриматочной инсеминации у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
- Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности
Лечение
- Установление причины женского бесплодия → лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям
Немедикаментозное лечение
- Избыточная / недостаточная масса тела → рекомендации по ее нормализации Индукцию овуляции у женщин с гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляцией целесообразно проводить только после достижения ИМТ>18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений в случае наступления беременности
Медикаментозное лечение
- Ановуляция и нормальный уровень эстрадиола и пролактина → овариальная стимуляция
- Кломифен, летрозол, гонадотропины
- Стимуляция овуляции летрозолом: 2,5 мг в сутки с 3-го по 7- й / с 5-го по 9-й дни менструального цикла, в случае отсутствия овуляции в следующем цикле стимуляции возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки (максимальная дозировка 7,5 мг в сутки
- Кломифен, летрозол, гонадотропины
- Гиперпролактинемия → агонисты допаминовых рецепторов
- Бромокриптин, каберголина
- NB! Не рекомендовано
- Гормональное лечение эндометриоза (гестагены, аГнРГ) с целью повышения вероятности наступления беременности
- Гормональное лечение (гестагены, аГнРГ) при миоме матки
- Индукция овуляции при неуточненной форме бесплодия
Хирургическое лечение
- Подозрение на внутриматочную патологию по данным УЗИ → гистероскопия и/или гистерорезектоскопия
- При таких заболеваниях, как полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки
- В ряде случаев необходимо сочетание гистероскопии и лапароскопии
- Гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения → лапароскопия
- При подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов и др.
- Эндометриоз при его хирургическом лечении → удаление видимых очагов эндометриоза в максимальном объеме и адгезиолизис
- Субмукозная миома матки → гистероскопическое хирургическое лечение
- NB! Не рекомендовано
- Хирургическое лечение при субсерозной миоме матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению
- Перекрут ножки узла
- Нарушение кровообращения в узле
- Большие размеры узла (одиночный узел >4 см / размеры матки более 12 недель беременности)
- Быстрый рост узла
- Хирургическое лечение при интрамуральной миоме матки с гистероскопически подтвержденным нормальным эндометрием при отсутствии показаний к хирургическому лечению
- Эмболизация маточных артерий при миоме матки
- Резекция яичников (дриллинг) при СПКЯ
- Хирургическое лечение при субсерозной миоме матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению
Вспомогательные репродуктивные технологии
- Неэффективное лечение бесплодия консервативным или хирургическим методами → программы ВРТ
- ВРТ особенно показано при
- Мужском бесплодии
- Позднем репродуктивном возрасте пациентки
- Низком овариальном резерве
- Эндометриозе 3-4 стадии после проведенного хирургического лечения
- При нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа
- Протоколы овариальной стимуляции в программах ВРТ выбираются индивидуально с учетом возраста и овариального резерва пациентки, риска развития СГЯ и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции
- С аГнРГ
- Бусерелин
- Гозерелин
- Трипторелин
- С антигонадотропин-рилизинг гормонами (антГнРГ)
- Ганиреликс
- Цетрореликс
- С аГнРГ
- Различия протоколов овариальной стимуляции в зависимости от группы препарата Не выявлено различий по количеству полученных ооцитов и по числу наступления беременности (ЧНБ) при сравнении протоколов с аГнРГ и антГнРГ у пациенток с «бедным» ответом. У пациенток с эндометриозом также не выявлено различий в ЧНБ при применении протоколов с аГнРГ и антГнР
- Предпочтительно аГнРГ при
- Низком риском СГЯ
- Асинхронным ростом фолликулов / преждевременной овуляцией при применении антГнРГ в прошлых циклах овариальной стимуляции
- Предпочтительно антГнРГ при
- Высоком риске СГЯ
- Дефиците массы тела
- Нормальном овариальном резерве и первым предстоящим протоколом овариальной стимуляции
- Предпочтительно аГнРГ при
- Перед овариальной стимуляцией по показаниям назначать гормональные препараты с целью синхронизации роста фолликулов
- Показания к назначению
- Рецидивирующие функциональные кисты яичников для профилактики их образования
- СПКЯ
- С целью планировании дня начала овариальной стимуляции (например, для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или потенциальной и суррогатной матерей)
- Начинать стимуляцию не ранее, чем через несколько после окончания гормональной терапии
- Назначаемые гормональные препараты
- Эстрадиола валерат
- Эстрадиол
- Прогестерон
- Дидрогестерон
- Гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены и эстрогены не рекомендованы при использовании антГнРГ
- Показания к назначению
- Режимы назначения гормональных препаратов off-label перед овариальной стимуляцией
- Эстрадиола валерат
- Перорально, 4 мг/сутки
- С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции
- Режим назначения может варьировать
- Эстрадиол в виде трансдермального геля
- 3 мг/сутки в зависимости от препарата согласно инструкции к применению
- С 20-го дня цикла, предшествующего овариальной стимуляции, до 1-2-го дня цикла овариальной стимуляции
- Режим назначения может варьировать
- Прогестерон
- В виде капсул перорально или вагинально 200 мг/сутки / 90 мг/сутки в виде геля
- День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны
- Дидрогестерон
- Перорально 20 мг/сутки
- День менструального цикла, с которого назначается препарат, и длительность назначения – вариабельны
- Эстрадиола валерат
- Овариальная стимуляция в программах ВРТ Исследований по оптимальному и безопасному числу овариальных стимуляций и кратности их назначения в течение года нет. Рекомендовано взвешенно подходить к данному параметру и своевременно предлагать пациентке выбор программы донорства гамет или эмбрионов при повторных неудачах получения эмбрионов для переноса в полость матки в циклах овариальной стимуляции
- Рекомбинантные гонадотропины
- Фоллитропин альфа
- Корифоллитропин альфа
- Фоллитропин альфа + лутропин альфа
- Фоллитропин бета
- Урофоллитропин
- Фоллитропин дельта
- Менотропины
- Возможно ограниченное применение кломифена у пациенток, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников, пациенток с риском СГЯ
- Рекомбинантные гонадотропины
- Овариальная стимуляция у пациенток с онкологическими заболеваниями
- Возможно ограниченное применение летрозола
- По 5 мг/сутки перорально
- Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов
- С возможным продленным назначением летрозола при уровне эстрадиола после ТВП>250 пг/мл до достижения уровня эстрадиола <50 пг/мл
- Возможно ограниченное применение тамоксифена
- По 20 мг/сутки перорально
- Со 2-3-го дня менструального цикла на период овариальной стимуляции гонадотропинами до введения триггера финального созревания ооцитов
- Возможно ограниченное применение летрозола
- Дозы гонадотропинов в зависимости от овариального резерва
- Сниженным овариальный резерв → не увеличивать дозу гонадотропинов более 300 МЕ У пациенток с низким овариальным резервом увеличение стандартной дозы гонадотропинов не повышает ЧНБ и частоту родов живым ребенком
- Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки
- Триггер финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции
- Гонадотропин хорионический (ХГ)
- Хориогонадотропин альфа
- аГнРГ
- Бусерелин
- Гозерелин
- Трипторелин
- Критерий назначения триггера — наличие нескольких ведущих фолликулов от 16 до 22 мм в диаметре
- Пациентки с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию → триггер финального созревания ооцитов — аГнРГ
- Овариальная стимуляция → трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов (аспирация ооцитов) через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов
- Назначение триггера за 35-36 часов до планируемой пункции → минимальные риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций
- В условиях дневного стационара, в асептических условиях
- Может проводиться без обезболивания / под местной (парацервикальная блокада) / общей анестезией с помощью трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и пункционных игл диаметром 17-22G
- Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, лучше использовать тонкие аспирационные иглы
- В редких случаях при невозможности выполнения ТВП (атипичное расположение яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены трансабдоминальным доступом
- Наличие эндометриом → не рекомендована их аспирация, рекомендована антибиотикопрофилактика
- Не рекомендовано промывание фолликулов у пациенток с нормальным ответом яичников
- У пациенток с низким ответом промывание фолликулов может способствовать повышению числа полученных ооцитов, хотя данные противоречивы
- Наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола при ТВП → локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты / тампонада влагалища длительностью не менее 2-х часов / наложение швов
- Дополнительно можно использовать гемостатические средства
- Эмбриологический этап ВРТ
- Идентификация и оценка зрелости ооцитов при их получении с целью отбора ооцитов для оплодотворения
- Сбор образца спермы для исследования и обработку спермы для проведения процедуры ЭКО или ИКСИ
- Экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (ЭКО) или инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) с целью оплодотворения при получении ооцитов
- Культивирование эмбриона(ов) при получении эмбриона(ов)
- ИКСИ рекомендовано при У пациенток с эндометриозом и отсутствием мужского бесплодия недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать оплодотворение методом ИКСИ вместо ЭКО
- Обструктивной и необструктивной азооспермии, после получения сперматозоидов хирургическим путем, неподвижных сперматозоидах, глобозооспермии, некрозооспермии
- Получении эякулята, в котором концентрация прогрессивно-подвижных форм <0,1-0,5*10 /мл
- Использовании ооцитов после криоконсервации и размораживания
- Премплантационное генетическое тестирование (ПГТ)
- Отсутствии и низком проценте оплодотворения в предыдущих программах ВРТ с оплодотворением методом ЭКО
- В программах с дозреванием ооцитов in vitro (IVM)
- Не рекомендован рутинный отбор сперматозоидов методами ПИКСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку, в цитоплазму ооцита) и ИМСИ (инъекция сперматозоида, отобранного по морфологическому признаку при большом увеличении, в цитоплазму ооцита)
- Допустимы в у пациентов с повторными неудачами имплантации и привычным выкидышем
- Вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) нативного или размороженного эмбриона рутинно не рекомендован, показан при
- Изменении морфологии блестящей оболочки эмбриона
- Плохом прогнозе наступления беременности (повторные неудачи имплантации, эмбрионы низкого качества)
- Биопсии эмбрионов для ПГТ
- В данных подгруппах пациентов вспомогательный хетчинг способствует повышению ЧНБ, но и увеличивает риск многоплодия
- Наличие показаний к ПГТ → биопсия эмбриона
- Необходимость хранения эмбрионов с целью дальнейшего использования → криоконсервация
- Также используется программа криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) с целью сохранения биоматериала
- Предпочтительно криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества на стадии бластоцисты (5 или 6 день развития), криоконсервация на более ранних стадиях развития эмбриона также возможна
- Криоконсервацию ооцитов проводить не позже, чем через 120 минут после получения при ТВП фолликулов
- Рекомендована криоконсервация ооцитов и эмбрионов методом витрификации, при этом на одном носителе рекомендовано помещать не более 2-х эмбрионов (при криоконсервации эмбрионов после биопсии и ПГТ — по 1 эмбриону на носитель) или не более 4-х ооцитов
- Пациентка и/или ее партнер имеют заболевания или состояния, ассоциированные с высоким риском передачи наследственной патологии потомству → ПГТ-М и/или ПГТ-СП (преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на моногенные заболевания или структурные хромосомные перестройки)
- Носители генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой и/или с Y-хромосомой
- Носители генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания
- Носители хромосомных аномалий
- Консультация генетика пациентам, имеющим по результатам ПГТ эмбрионы с мозаицизмом, для решения вопроса о возможности переноса эмбриона с мозаицизмом
- Перенос эмбриона(ов) (ПЭ)
- Через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на 2-6 сутки развития эмбрионов)
- Эмбрионы можно переносить в полость матки до 7-го дня после ТВП (оптимально на 5-6-й день на стадии бластоцисты)
- Выбор дня ПЭ определяется в зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов
- Перед ПЭ проводится аккуратное удаление слизи из области цервикального канала стерильным тампоном, смоченным раствором натрия хлорида или с помощью аспирации шприцем, соединённым с катетером
- Используется мягкий катетер
- Оптимальное место помещения эмбрионов в полости матки — верхняя или средняя треть полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (15-20 мм от дна матки)
- Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции
- Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере → после завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на наличие эмбрионов
- Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый катетер и сделать повторный перенос
- Рутинная анестезия при ПЭ не рекомендована
- Назначаются в день ТВП яичников / первые 3 суток после нее для поддержания посттрансферного периода (из-за функциональной недостаточности желтых тел при одномоментной аспирации фолликулов)
- Отсутствие беременности→ препараты отменяются с началом менструально-подобного кровотеченияПрепараты прогестерона / дидрогестерон
- Длительность назначения в случае наступления беременности определяется врачом-акушером-гинекологом в соответствие с инструкцией к назначению, особенностями течения беременности и анамнезом пациентки, но обычно продолжается не менее 12 недель беременности
- После ПЭ у пациенток с нормальным и низким овариальным ответом для дополнительной поддержки пострансферного периода могут быть назначены аГнРГ (кроме депо-форм)
- Не рекомендовано назначать препараты ХГ после ПЭ с целью поддержания посттрансферного периода, если они использовались качестве триггера финального созревания ооцитов
- Ассоциировано с повышением риска развития СГЯ
- Препараты эстрадиола валерата / эстрадиола
- Не рекомендовано назначать при толщине эндометрия 8 мм и более
- Толщина эндометрия на этапе завершения гонадотропной стимуляции <8 мм → применение возможно до и после ПЭ Данные в пользу увеличения ЧНБ при данном назначении противоречивы
- Режимы назначения лекарственных препаратов off-label
- Эстрадиола валерат: перорально по 2-6 мг/сутки
- Эстрадиол: в виде трансдермального геля по 1-3 мг/сутки в зависимости от лекарственного препарата согласно инструкции к применению
- Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально
- Пациентка с ПНЯ / нерегулярным менструальным циклом / с тонким эндометрием при подготовке к переносу размороженных эмбрионов после их криоконсервации назначается циклическая гормональная терапия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном перед переносом размороженных эмбрионов, с продолжением сочетанной гормональной поддержки в посттрансферном период
- Эстрогены
- Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки
- Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки
- Препараты прогестерона / дидрогестерон
- Отменяются при отсутствии беременности
- Длительность их назначения в случае наступления беременности определяется акушером-гинекологом индивидуально и продолжается до не менее 12 недель беременности
- Эстрогены
- ПРЭ можно осуществлять также в естественном или модифицированном естественном менструальном цикле
- Препараты прогестерона / дидрогестерон для поддержки посттрасферного периода назначаются после подтверждения овуляции
- У пациенток с повторными неудачами имплантации в криоциклах ПРЭ можно проводить на фоне предварительного назначения аГНРГ пролонгированного действия (трипторелин, бусерелин, гозерелин) с последующей подготовкой эндометрия препаратами эстрадиола валерата / эстрадиола в фолликулярную фазу и препаратами прогестерона / дидрогестероном в лютеиновую фазу
- Пациентки с ПНЯ / с отсутствием яичников / при ПРЭ, полученного из донорских ооцитов или донорского эмбриона → препараты эстрадиола валерата / эстрадиола до и после ПРЭ (off-label)
- Эстрадиола валерат перорально по 4-8 мг/сутки
- Эстрадиол в виде трансдермального геля по 2-4 мг/сутки
- Длительность назначения и режим дозирования определяется индивидуально
- Внутриматочная инсеминация (ВМИ)
- Проводится в периовуляторный период через 0-36 часов после пика ЛГ / введения триггера финального созревания ооцитов
- ВМИ проводится при наличии следующих условий
- Отсутствие женского бесплодия трубного происхождения
- Отсутствие женского бесплодия, связанного с мужскими факторами
- У пациенток раннего репродуктивного возраста (35 лет и младше) ВМИ может быть рассмотрена как 1-й этап лечения бесплодия перед использованием ВРТ
- При отсутствии овуляции ВМИ проводится в сочетании с индукцией овуляции с использованием кломифена, летрозола, гонадотропинов
- Эффективность ВМИ при неуточненной форме бесплодия не доказана
- Эффективность ВМИ существенно ниже эффективности ЭКО, и составляет 10-20%, что соответствует ЧНБ в циклах с естественным зачатием
- При неэффективности ВМИ в течение 3-4 циклов рекомендованы ВРТ
- После ВМИ назначаются препараты прогестерона / дидрогестерон
Профилактика и ДН
Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности
- Нормализация массы тела
- Отказ от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения
- Информировать пациентку о правилах здорового образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов)
- Отказ от курения и приема алкоголя
- Правильное питание
- Отказ от вегетарианства (риск задержка роста плода)
- Снижение потребления кофеина (более 300 мг/сут → риск прерывания беременности и рождения маловесных детей)
- Отказ от потребления рыбы, богатой метилртутью
- Тунец, акула, рыба-меч, макрель
- Снижение потребления пищи, богатой витамином А
- Говяжья, куриная, утиная печень и продукты из нее
- Потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ
- Употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна
- Избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц (источники листериоза и сальмонеллеза) Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000)
- Пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400- 800 мкг в день при наступлении беременности
- Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефектов нервной трубки, высокий риск — при наличии дефекта нервной трубки в анамнезе или семейном анамнезе, наличии синдрома мальабсорбции у женщины
- Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами
- Пероральный прием калия йодида в дозе 200 мкг в день при наступлении беременности
- Как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами
Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ
- Не рекомендована овариальная стимуляция при наличии опухолей и опухолевидных образований яичников за исключением эндометриоидных кист и функциональных кист малых размеров (< 3 см в диаметре) с целью профилактики осложнений
- Размеры нормального фолликула и желтого тела могут достигать 3 см в
- диаметре
- Удаление небольших эндометриом (<3 см в диаметре) перед овариальной стимуляцией не рекомендовано, особенно в случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза
- Операция остается обязательной при наличии опухолевидных образований категории O-RADS-3 и выше и у женщин с синдромом тазовых болей
- Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриомах перед ВРТ имеет потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения
- Требуется оценка овариального резерва (контроль АМГ и подсчет КАФ) перед планированием оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников
- При наличии полипов эндометрия и/или миомы матки с показаниями к хирургическому лечению и/или внутриматочных синехиях ПЭ / ВМИ не рекомендованы
- Оценка риск ТЭО до начала овариальной стимуляции
- Профилактика многоплодной беременности — перенос не более 2-х эмбрионов
- Перенос 1 эмбриона
- Пациенткам 40 лет и младше при переносе эмбриона на стадии бластоцисты
- Пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность) и/или патологией матки (однорогая матка, рубец на матке, миома матки и др.)
- При переносе эуплоидного эмбриона по результатам ПГТ-А
- При переносе эмбриона, полученного из донорского ооцита
- При переносе эмбриона в программе суррогатного материнства
- В случае использования аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов при овариальной стимуляции ПЭ в данном цикле не рекомендован в связи со снижением результативности клинических исходов
- При росте 3-х и более доминантных фолликулов по данным УЗИ фолликулогенеза — ВМИ не рекомендована
- Перенос 1 эмбриона
- Профилактики СГЯ у пациенток с избыточным овариальным резервом
- Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (профилактикиа СГЯ)
- Ганиреликс
- Цетрореликс
- Низкие стартовые дозы гонадотропинов
- Фоллитропин альфа
- Корифоллитропин альфа
- Фоллитропин альфа + лутропин альфа
- Фоллитропин бета
- Урофоллитропин
- Фоллитропин дельта
- Менотропины
- Протокол овариальной стимуляции с антГнРГ (профилактикиа СГЯ)
- Профилактики СГЯ у пациенток с чрезмерным ответом яичников на овариальную стимуляцию в качестве триггера финального созревания ооцитов
- аГнРГ
- Бусерелин
- Трипторелин
- Отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла)
- После ТВП назначаются антГнРГ
- Ганиреликс
- Цетрореликс
- Назначаются со дня ТВП в течение 5-8 дней в дозе 0,25 мг /сутки подкожно
- Применение летрозола для профилактики СГЯ еще не получило официального признания, однако его назначение в дозе 7,5 мг ежедневно в течение 5 дней со дня ТВП снижают риск СГЯ у пациенток группы риска
- аГнРГ
- ПЭ (ПРЭ) с использованием мягкого катетера
- Извлечение катетера из полости матки производить медленно сразу после завершения манипуляции
- Профилактика кровотечений, связанных с ТВП
- Проведение минимального количества проколов стенки влагалища и яичников
- Профилактика гнойно-воспалительных осложнений
- При возникновении инфекционных заболеваний отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла)
- Рутинная антибиотикопрофилактика при ПЭ (ПРЭ) не рекомендована
- При возникновении инфекционных заболеваний отменить ПЭ и провести криоконсервацию эмбрионов при их наличии в данном цикле овариальной стимуляции (сегментация цикла)
Организация медицинской помощи
- Пациентки с бесплодием наблюдаются в женских консультациях 3-го уровня
- Кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций
- Консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции
- Обязательное условие — обследование и лечение обоих партнеров
- Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия
- При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью ВРТ
- Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления
- Показаниями для госпитализации в стационар при проведении программ овариальной стимуляции и/или ВРТ являются следующие осложнения
- СГЯ средней или тяжелой степени
- Влагалищное кровотечение
- Внутрибрюшное кровотечение
- Осложнения после анестезии
- Травма тазовых органов
- Острые аллергические реакции на прием лекарственных препаратов
- Гнойно-воспалительные осложнения после ТВП яичников
- Тромбоэмболические осложнения
- Перекрут яичника
Информация для пациента
- Вероятность зачатия самая высокая в первые месяцы незащищенного полового акта и постепенно снижается
- Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев
- Время зачатия увеличивается с возрастом
- Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет
- У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет
- Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня
- У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции
- Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции
- Наиболее оптимальное время для зачатия — последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту
- Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми актами
- Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, оливкового масла, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия
- Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия
- Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией
- Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении
- Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сутки для снижения риска аномалий нервной трубки у плода
- Потребление алкоголя и кофеина (более 5 чашек в день) может отрицательно влиять на возможность наступления беременности
- Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск
- бесплодия на 60%
- Курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз
- Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз
- Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности
- У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички
- Мужчина или женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства
- Для женщин моложе 35 лет консультации акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия
- Для женщин старше 35 лет — через 6 месяцев
- Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу-акушеру-гинекологу и врачу-урологу для первичной консультации
- Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина — у гинеколога, мужчина — у уролога
- Обследование проводят в ЖК и поликлинике
- Обследование для выявления причины бесплодия у женщины включает
- Беседу с врачом для оценки жалоб и данных о характере менструаций, ранее перенесенных заболеваниях, предшествующем лечении
- Исследование на наличие инфекций
- Оценку овуляции (по данным мочевого теста на овуляцию и уровню прогестерона в крови, определяемому за 6-7 дней до предполагаемой менструации)
- Оценку проходимости маточных труб по данным рентгенологического исследования (гистеросальпингографии / эхогистеросальпингоскопия)
- Оценку матки и ее придатков по данным ультразвукового обследования (размеры матки, яичников, количество фолликулов в яичниках)
- Оценку уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы
- Обследование мужчины
- Начинаются с анализа спермы (самый важный показатель)
- Дальнейший перечень обследования определяет врач-уролог
- Обследование занимает 1-2 месяца. По результатам обследования врач назначает лечение
- В 10-15% случаев у супружеской пары не удается установить причину бесплодия. У таких пар самым эффективным методом лечения является ЭКО
- ЭКО — самый эффективный метод достижения беременности не только у супружеских пар с неустановленной причиной бесплодия, но и при всех остальных причинах отсутствия беременности как у женщин, так и у мужчин
- Программа ЭКО включает
- Стимуляцию яичников, для того чтобы вызвать рост не одного, а нескольких фолликулов и получить несколько яйцеклеток для оплодотворения
- Пункцию фолликулов и забор яйцеклеток
- Оплодотворение яйцеклеток спермой
- Культивирование эмбрионов
- Перенос эмбрионов в полость матки
- Результат программы ЭКО оценивают через 14 дней по мочевому тесту на беременность или по уровню ХГЧ в крови
- Ожидаемая частота наступления беременности у женщин до 35 лет составляет около 30%
- После 35 лет этот показатель снижается в 2 раза, а после 40 лет достигает минимальных значений
- С возрастом организм женщины стареет, и, хотя запас фолликулов в яичниках еще есть, начинают созревать яйцеклетки, неспособные дать нормальный генетический потенциал эмбриону
- При переносе таких эмбрионов в полость матки беременность не наступает или прерывается на раннем сроке
- Необходимость подготовки к программе ЭКО и перечень лечебных мероприятий определяет врач по результатам амбулаторного обследования
- Женщинам с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) рекомендовано снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений
- Нормальный вес — залог большего успеха ЭКО
- При выявлении патологии в полости матки (полипы, подслизистые миомы, синехии) необходимо проведение хирургической гистероскопии, при подозрении на эндометриоз, опухоли яичников — хирургической лапароскопии
Критерии оценки качества
№ | Критерии качества диагностики и лечения бесплодия |
1 | Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный |
2 | Назначено микроскопическое исследование влагалищных мазков |
3 | Назначено молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) |
4 | Назначено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови |
5 | Назначено определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови |
6 | Назначено исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) |
7 | Назначено исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) |
8 | Назначено исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) (при нарушении менструального цикла) |
9 | Назначено ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) (в раннюю фолликулярную фазу цикла) (при наличии менструального цикла, либо не зависимо от дня менструального цикла при аменорее) |
10 | Назначена гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия (для установления диагноза, при отсутствии медицинских противопоказаний) (неприменимо при направлении на лапароскопию диагностическую) |
11 | Назначен прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный партнера пациентки |
12 | При наличии гинекологических и/или эндокринных заболеваний выполнено обследование согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям |
13 | При установлении причины бесплодия выполнено лечение согласно клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям |
14 | Назначено лечение бесплодия с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий после неэффективного лечения консервативным или хирургическим методами |
№ | Критерии качества проведения программ ВРТ и внутриматочной инсеминации |
1 | Назначен прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) |
2 | Выполнен полный перечень обследований (перед программой вспомогательных репродуктивных технологий) |
3 | Выполнена индивидуальная подборка протокола овариальной стимуляции с учетом возраста и овариального резерва, риска развития синдрома гиперстимуляции яичников и особенностей предыдущих циклов овариальной стимуляции (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий в случае овариальной стимуляции, при отсутствии медицинских противопоказаний) |
4 | Выполнена трансвагинальная пункция фолликулов яичников через 34-38 часов после введения гонадотропина хорионического или хориогонадотропина альфа, или бусерелина, или гозерелина, или трипторелина (в случае их созревания, при овариальной стимуляции, на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) (не относится к программе переноса размороженного эмбриона(ов) и внутриматочной инсеминации) |
5 | Выполнено внутриматочное введение эмбриона или внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона (не более 2-х эмбрионов через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов (на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий в случае проведения переноса эмбрионов) |
6 | Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон (для поддержания посттрансферного периода) (после переноса эмбриона(ов) или переноса размороженного(ых) эмбриона(ов) на этапе проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий) |
7 | Назначены препараты прогестерона или дидрогестерон после внутриматочной инсеминации |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российское общество акушеров-гинекологов
- ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026