Злокачественное новообразование бронхов и легкого

• Рак легкого (РЛ)
  • Собирательное понятие, объединяющее различные по проис­хождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли
    • Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол

• В 85–90 % случаев развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным
• Факторы риска
  • Облучение (проведенная ранее лучевая терапия (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации)
  • Воздействие радона, асбеста, мышьяка

• 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России
  • По смертности – 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире
    • Летальность на первом году составляет 44,8%

• Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)
  • C34.0 Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого
  • C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого
  • C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого
  • C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого
  • C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

• Международная гистологическая классификация (2021)
• Код МКБ-О Классификация эпителиальных опухолей легкого ВОЗ (2021)
  • Папилломы
    • 8052/0 Плоскоклеточная папиллома БДУ
    • 8053/0 Плоскоклеточная папиллома инвертированного типа
    • 8260/0 Железистая папиллома
    • 8560/0 Смешанная плоскоклеточно-железистая папиллома
  • Аденомы
    • 8832/0 Склерозирующаяся пневмоцитома
    • 8251/0 Альвеолярная аденома
    • 8260/0 Папиллярная аденома
    • 8140/0 Бронхиолярная аденома/реснитчатая микронодулярная муконодулярная папиллярная опухоль*
    • 8470/0 Муцинозная цистаденома
    • 8480/0 Аденома слизистых желез
  • Прединвазивные железистые процессы
    • 8250/0 Атипичная аденоматозная гиперплазия
    • 8250/2 Аденокарцинома in situ немуцинозная
    • 8253/2 Аденокарцинома in situ муцинозная
  • Аденокарциномы
    • 8256/3 Минимально инвазивная аденокарцинома, немуцинозная
    • 8257/3 Минимально инвазивная аденокарцинома, муцнозная
    • 8250/3 Стелющаяся аденокарцинома
    • 8551/3 Ацинарная аденокарцинома
    • 8260/3 Папиллярная аденокарцинома
    • 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома
    • 8230/3 Солидная аденокарцинома
    • 8253/3 Инвазивная муцинозная аденокарцинома
    • 8254/3 Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома
    • 8480/3 Коллоидная аденокарцинома
    • 8333/3 Фетальная аденокарцинома
    • 8144/3 Аденокарцинома кишечного типа
    • 8140/3 Аденокарцинома БДУ
  • Прединвазивные плоскоклеточные процессы
    • 8070/2 Плоскоклеточный рак in situ
    • 8077/0 Слабая плоскоклеточная дисплазия
    • 8077/2 Умеренная плоскоклеточная дисплазия
    • 8077/2 Тяжелая плоскоклеточная дисплазия
    • Плоскоклеточные карциномы
    • 8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ
    • 8071/3 Плоскоклеточный ороговевающий рак
    • 8072/3 Плоскоклеточный неороговевающий рак
    • 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
    • 8082/3 Лимфоэпителиальный рак
  • Нейроэндокринные новообразования (Прединвазивный процесс)
    • 8040/0 Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринноклеточная гиперплазия
  • Нейроэндокринные опухоли
    • 8240/3 Карциноид БДУ/нейроэндокринная опухоль БДУ
    • 8240/3 Типичный карциноид/нейроэндокринная опухоль G1
    • 8249/3 Атипичный карциноид/нейроэндокринная опухоль G2
  • Нейроэндокринные карциномы
    • 8041/3 Мелкоклеточный рак
    • 8045/3 Комбинированный мелкоклеточный рак
    • 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак
    • 8013/3 Комбинированный крупноклеточный нейроэндокринный рак
  • Другие эпителиальные опухоли
    • 8012/3 Крупноклеточный рак БДУ
    • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
    • 8022/3 Плеоморфный рак
    • 8032/3 Веретеноклеточный рак
    • 8031/3 Гигантоклеточный рак
    • 8980/3 Карциносаркома
    • 8972/3 Легочная бластома
    • 8023/3 NUT-карцинома
    • 8044/3 Торакальная SMARCA4-дефицитная недифференцированная опухоль*
  • Опухоли по типу новообразований слюнных желез
    • 8430/3 Мукоэпидермоидный рак
    • 8200/3 Аденокистозный рак
    • 8562/3 Эпителиально-миоэпителиальный рак
    • 8940/0 Плеоморфная аденома
    • 8982/0 Миоэпителиома
    • 8982/3 Миоэпителиальный рак
    • 8310/3 Гиалинизирующийся светлоклеточный рак

• Клинико-анатомическая классификация
  • Центральный рак легкого локализуется в бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном)
    • Экзофитный (эндобронхиальный) рак, при котором опухоль растет в просвет бронха
    • Эндофитный (экзобронхиальный) рак, при котором опухоль растет преимущественно в толщу легочной паренхимы
    • Разветвленный рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов
    • Опухоли со смешанным характером роста с преобладанием того или иного компонента

• Периферический рак легкого локализуется в периферических отделах легкого
  • Узловая форма опухоли
  • Пневмониеподобный рак
  • Рак верхушки легкого с синдромом Панкоста

• Стадирование

• Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (9-е издание, 2024) (табл. 1)
• T – первичная опухоль
  • Tх – первичная опухоль не может быть оценена или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется при бронхоскопии
  • Т0 – первичная опухоль не определяется
  • Tis – карцинома in situ
  • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, что опухоль не расположена в главном бронхе)
    • Т1mi – минимально инвазивная аденокарцинома
    • T1а – опухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении
    • T1b – опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении
    • Т1с – опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении
  • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль в сочетании с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкое
    • Т2а – опухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении или опухоль, размер которой не может быть определен (например, если опухоль неотделима от ателектаза)
    • Т2b – опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении
  • Т3 – опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или прямая инвазия в грудную стенку (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды), диафрагмальный нерв, париетальный перикард, а также метастатические узлы (узел) в той же доле
  • Т4 – опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении или поражение диафрагмы, средостения, сердца, крупных сосудов, трахеи, возвратного гортанного нерва, пищевода, тела позвонка, бифуркации трахеи, висцерального перикарда, а также метастатические узлы (узел) в других ипсилатеральных долях
• N – вовлечение регионарных лимфатических узлов
  • Nx – невозможно дать оценку регионарных лимфатических узлов
  • N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
  • N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых лимфатических узлах или метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах, включая прямое поражение лимфатических узлов
  • N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных лимфатических узлах
    • N2а – поражены лимфатические узлы одного коллектора N2
    • N2b – множественное вовлечение лимфатических узлов коллектора N2
  • N3 – метастазы в контралатеральных медиастинальных, контралатеральных корневых, ипсилатеральных или контралатеральных любых лестничных или надключичных лимфатических узлах

• M – отдаленные метастазы
  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – отдаленные метастазы есть
    • М1а – опухолевые узлы в контралатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот
    • M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел
    • М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах
    • М1с1 – множественные метастазы в пределах одного органа или системы
    • М1с2 – множественные метастазы в нескольких органах
• Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют дополнительную градацию
  • PUL – легкое PER – брюшная полость
  • MAR – костный мозг BRA – головной мозг
  • OSS – кости SKI – кожа
  • PLE – плевра LYM – лимфатические узлы
  • ADP – почки SADP – надпочечники
  • HEP – печень OTH – другие
• При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставится «с», а при патогистологической классификации – «р»
  • Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым для категории сT, сN, сM
  • Символ рN может быть оценен при исследовании не менее 6 лимфатических узлов, 3 из которых средостенные, из них 1 – бифуркационный

Таблица 1. Стадирование рака легкого по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (9-е издание, 2024)

• Для мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) может применяться упрощенная классификация по степени распространенности
  • Локализованная форма
    • Характеризуется распространенностью опухолевого процесса в одном легком и средостении, в пределах гемоторакса и возможностью облучения одним полем
  • Распространенная форма

• Оригинальная версия — Злокачественное новообразование бронхов и легкого
• Кодирование по МКБ: C34
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

• ALK – (anaplastic lymphoma kinase) киназа анапластической лимфомы
• AUC – (area under curve) площадь под фармакологической кривой «концентрация – время» (расчет дозы карбоплатина** по площади под фармакологической кривой производится по формуле Калверта (Calvert, 1989): доза карбоплатина**, мг = AUC × (клиренс креатинина + 25)
• BRAF – серин-треонинкиназы B-raf
• ECOG PS – (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы
• EGFR – (epidermal growth factor receptor) рецептор эпидермального фактора роста
• EUS/EBUS – (esophageal/endobronchial ultrasound) трансэзофагеальная/трансбронхиальная сонография (А04.11.003 – эндосонография средостения чреспищеводная) PD1/PD-L1 – (programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand) мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд
• RUSSCO – (Russian Society of Clinical Oncology) Российское общество клинической онкологии
• MEK – (mitogen-activated protein kinase) внутриклеточная сигнальная молекула протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK-киназа (митоген-активированная протеинкиназа)
• SCC – (squamous cell carcinoma antigen) антиген плоскоклеточного рака TNM – (от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• БОС-терапия – терапия с биологически обратной связью
• в/в – внутривенно
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• Г-КСФ – гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (АТХ: Колониестимулирующие факторы)
• ГКС – глюкокортикоиды
• ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
• ИМТ – индекс массы тела
• ИТ – иммунная терапия (иммунотерапия)
• КТ – компьютерная томография
• ЛТ – лучевая терапия
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРЛ – мелкоклеточный рак легкого
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МТ – масса тела
• НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого
• НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП)
• РОД – разовая очаговая доза
• СОД – суммарная очаговая доза
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ХТ – химиотерапия
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label – офф-лейбл)