Аменорея и олигоменорея

Определение

Аменорея
- Симптом, обозначающий отсутствие менструаций или их прекращение у девушки или женщины репродуктивного возраста

Первичная аменорея
- Отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет
Вторичная аменорея
- Отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле
Олигоменорея
- Нарушение менструального цикла, при котором его длительность составляет более 38 дней или частота менструаций менее 10 в год
- Критерии диагностики олигоменореи в зависимости от длительности межменструальных интервалов и числа лет после менархе:
  - Не более 90 дней — в течение 1 года после менархе
  - Не более 45 дней — от 1 до 3 лет после менархе
  - Не более 38 дней при продолжительности заболевания более 3 лет после менархе

Этиология и патогенез

Физиологическая аменорея

Беременность
Естественная менопауза
Грудное вскармливание

Типы овуляторных нарушений (HyPo-P FIGO 2022)

Гипоталамический
Гипофизарный
Яичниковый
Синдром поликистозных яичников

Аменорея, связанная с нарушением функции гипоталамуса

Первичная
- Первичный гипогонадотропный гипогонадизм (Синдром Каллмана )
  - Обусловлен мутациями генов, отвечающих за секрецию ГнРГ и чувствительность к нему
  - Первичный гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с аносмией
  - Обусловлен нарушением миграции гонадотропин-рилизинг нейронов в передние отделы гипоталамуса Дефект гена KAL1 в Х-хромосоме, наследуется аутосомно-рецессивно
- Опухоли гипоталамической области
Вторичная
- ФГА (функциональная гипоталамическая аменорея)
  - Прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок или снижения массы тела
  - В патогенезе важную роль играет лептин, являющийся регулятором секреции ГнРГ и снижающийся при хроническом энергетическом дефиците
- Опухоли гипоталамической области
- Инфекционные поражения гипоталамуса
  - Туберкулез
  - Сифилис
  - Энцефалит
  - Менингит

Аменорея, обусловленная патологией гипофиза

Первичная
- Гипофизарный нанизм
Вторичная
- Гиперпролактинемия
  - Нарушение дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина гипоталамусом
  - Стимуляция секреции пролактина тиреотропным гормоном (ТТГ), ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эндогенными опиоидами, гистамином, окситоцином, снижением функции почек и печени
- Синдром «пустого» турецкого седла
  - Дефект диафрагмы турецкого седла, в результате чего от давления спинномозговой жидкости происходит деформация гипофиза и нарушение транспорта либеринов
- Опухоли гипофиза
  - Синдром Кушинга (опухоль секретирует АКТГ)
  - Акромегалия (опухоль секретирует соматотропный гормон)
- Синдром Шихана
  - Поражения гипофиза в результате острого инфаркта или некроза
  - Сопровождается дефицитом СТГ, гонадотропинов, АКТГ, ТТГ или пангипопитуитаризмом

Яичниковая аменорея

Первичная
- Дисгенезия гонад
  - Синдром Шерешевского-Тернера- 45X0
  - Чистая форма дискинезии гонад- 46XX
  - Синдром Свайера- 46XY
- Нарушение ферментативных систем (нарушается стероидогенез, синтез андрогенов или их ароматизация в эстрогены)
  - Дефицит 17-альфа гидроксилазы
  - Дефицит 17,20- лиазы
  - Дефицит ароматазы
Вторичная
- ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников) — результат истощения овариального резерва
  - Генетическая
  - Аутоиммунная
  - Идиопатическая
  - Ятрогенная
- СПКЯ
  - Нарушение секреции и действия гонадотропинов, андрогенов, инсулина
  - Для каждой второй пациентки характерна гипоталамическая дисфункция секреции ГнРГ, способствующая гиперсекреции ЛГ в сравнении с ФСГ, в результате чего происходит стимуляция тека-клеток и увеличение продукции андрогенов в яичниках
  - Обсуждается роль гиперандрогении, гиперинсулинемии, лептина
- Функциональные кисты яичников (фолликулярные кисты и кисты желтого тела)
  - Поддерживается постоянный уровень эстрадиола или прогестерона, что препятствует циклическим колебаниям половых гормонов и нарушает отторжение эндометрия

Маточная аменорея

Первичная
- Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (агенезия мюллеровых протоков) Возможной причиной являются мутация гена АМГ или его рецептора, а также мутация галактоз-1-фосфат-уридил трансферазы
- Синдром полной нечувствительности к андрогенам (мутация гена андрогенового рецептора при мужском кариотипе)
  - Происходит развитие гонад, сохраняется секреция АМГ, сопровождаемая регрессом мюллеровых протоков и отсутствием развития матки, ее придатков и верхней трети влагалища
  - Но отсутствие чувствительности к андрогенам приводит к отсутствию развития придатков яичка и наружных половых органов по мужскому типу
  - В связи с сохраняющейся конверсией андрогенов в эстрогены дифференцировка наружных половых органов и развитие вторичных половых признаков происходит по женскому типу с формированием женского фенотипа
- Атрезия гимена
- Изолированная цервикальная или вагинальная агенезия
Вторичная
- Внутриматочные синехии (если полная облитерация полости матки синехиями- синдром Ашермана)
  - Внутриматочные вмешательства в анамнезе
  - Перенесенный послеродовый эндометрит
- Синехии цервикального канала

Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез

Заболевания надпочечников
- Врожденная гиперплазия коры надпочечников
- Надпочечниковая недостаточность
- Болезнь Иценко-Кушинга
- Андроген-секретирующие опухоли надпочечников, яичников
Заболевания щитовидной железы
- Гипертиреоз
- Гипотиреоз

Эпидемиология

Распространенность аменореи 5-13%
Олигоменореи- 8-22%
Соотношение первичной и вторичной аменореи – 1:10

МКБ

N91._ Отсутствие менструаций; скудные и редкие менструации
- 0-_, первичная аменорея
- 1-_, вторичная аменорея
- 2-_, аменорея неуточненная
- 3-_, первичная олигоменорея
- 4-_, вторичная олигоменорея
- 5-_, олигоменорея неуточненная

N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
Е28.8 Другие виды дисфункции яичников

Классификация

Аменорея

Первичная и вторичная (см. пункт Этиология и патогенез)

Олигоменорея

Общепризнанной классификации олигоменореи нет, однако ее подразделяют на первичную и вторичную

Классификация нарушений овуляции FIGO (HyPO-P)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026

Препараты для лечения аменореи
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Гестагены	Микронизированный прогестерон	Утрожестан	С 18 лет	100,200 мг	Внутрь, вечером, суточная доза 200 мг на срок 12 дней во вторую фазу менструального цикла	Rp.: Progesteroni 0,2 D.t.d. № 14 in caps. S. По 1 капсуле 1 раз в день, внутрь, вечером перед сном, запивая водой
Гестагены	Дидрогестерон	ДляЖенс дюфа Дюфастон	С 18 лет	10 мг, таблетки	Внутрь, 10 мг в день на срок 14 дней во вторую фазу менструального цикла	Rp.: Tab. Dydrogesteroni 0.01 № 20 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Дидрогестерон + эстрадиол и Эстрадиол [набор]	Фемостон 1 Фемостон 2	С 18 лет	10 мг+1 мг+1 мг или 10 мг +2 мг+ 2мг таблетки	Внутрь, по 1 таблетке в сутки, независимо от приема пищи, в течение 28 дней непрерывно. В первые 14 дней принимают ежедневно по 1 табл. белого цвета (из половины упаковки со стрелкой, помеченной цифрой «1»), содержащей 1 мг эстрадиола, а в оставшиеся 14 дней — ежедневно по 1 серой таблетке (из половины упаковки со стрелкой, помеченной цифрой «2»), содержащей 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона	Rp.: Tab. «Femoston 1» №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, в одно и то же время
Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации	Норгестрел+Эстрадиола валерат; Эстрадиола валерат [набор]	Цикло-Прогинова	С 18 лет	0,15 мг+2мг+2мг	Внутрь, по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня. Начинаем принимать в любой день после исключения беременности	Rp.: Dr. «Cyclo-Proginova» № 21 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, в одно и тоже время
Природные и полусинтетические эстрогены	Эстрадиол гель	Дивигель Эстрожель	С 18 лет	0,1%, гель для наружного применения 0,6 мг/г, трансдермальный гель	Наружно, нерперывно или циклами. Начальная доза 2,5 г геля 1 раз в день, что соответствует 1,5 мг эстрадиола	Rp.: Gel. Oestrogeli 0,6 mg/g — 80 g D.S.: Наружно, по 2,5 гр один раз в сутки
Природные и полусинтетические эстрогены	Эстрадиола валерат	Прогинова	С 18 лет	2 мг, драже	Внутрь,1 раз в сутки в течение 21 дня, затем 7 дней перерыв	Rp.: «Progynova» 2 mg D.t.d. № 21 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 р/сутки, после еды
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции	Менотропины	Менопур	С 18 лет	75-150 МЕ ФСГ+75-150 МЕ ЛГ, лиофилизат для приготовления раствора для в/м и п/к введения	П/к или в/м введение 75-150 МЕ/сут	Rр.: Menopurum 75 МЕ ФСГ + 75 МЕ ЛГ D.t.d. № 5 in flac. S. По 1 флакону внутримышечно
	Лутропин альфа	Луверис	С 18 лет	75 МЕ, лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения	П/к, каждый день в течение 3 нед параллельно с инъекциями ФСГ	Rp. «Luveris» 75 ME № 10 D.S. По 1 флакону 1 раз в сутки, п/к
	Фоллитропин альфа	Перговерис	С 18 лет	150 МЕ (11 мкг)-фоллитропин+75 МЕ(3 мкг)-лутропин, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения	Рекомендуемая начальная доза препарата Перговерис составляет 1 фл. (150 МЕ р-ФCГч + 75 МЕ р-ЛГч) в сутки. Курс терапии может быть начат в любой день	Rp. «Pergoveris» 75 ME + 150 МЕ № 10 D.S. По 1 флакону 1 раз в сутки, п/к
Эстрогены, гестагены, их гомологи и антагонисты	Кломифен	Клостилбегит	С 18 лет	50 мг, таблетки	Внутрь. Для стимуляции овуляции назначают по 50 мг 1 раз в сутки перед сном, начиная с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней (при отсутствии цикла — в любое время); если эффекта нет (овуляция не происходит в течение 30 дней), увеличивают дозу до 150 мг/сут или удлиняют курс до 10 дней. Курсовая доза не должна превышать 1 г	Rp. Tabl. «Clostilbegyt» 0,05 № 10 D.S. 1 таблетку в течение 5 дней
Дофаминомиметики	Каберголин	Каберголин	С 18 лет	0,5 мг, таблетки	Внутрь, во время еды. Рекомендуемая начальная доза 0,5 мг в неделю. Повышение недельной дозы должно проводиться постепенно — на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц до достижения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю	Rp.: Tab. Cabergolini 0,5 №2 D.S.: Внутрь, 2 таблетки однократно в первый день после родов, во время еды