Тазовое предлежание плода
Определение
- Тазовое предлежание (ТП) плода — клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода
Этиология
- Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объем амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание, а при наличии изменений со стороны какого-либо из указанных ниже факторов повышается вероятность ТП плода
- Недоношенность
- ТП плода в анамнезе
- Сужение таза, аномальная форма таза
- Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой)
- Чрезмерная или ограниченная подвижность плода
- Многоводие или маловодие
- Многоплодная беременность
- Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков)
- Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты)
- Врожденные пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи)
- Короткая пуповина
- Задержка роста плода (ЗРП)
- Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода
Эпидемиология
- Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%
- Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2-68,0%, смешанного ягодичного — 20,6-23,4%, ножного –11,4-13,4%
- Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода
- При сроке беременности < 28 недель и массе плода < 1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г она не превышает 8%
Классификация
- Ягодичное предлежание
- Чистое
- Смешанное
- Ножное предлежание
- Неполное
- Полное
- Коленное предлежание
Клиника
- Признаки ТП плода при наружном исследовании
- Высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз
- Головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) — над входом в таз, что определяют при пальпации живота
- Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше
- Во время родов данные бимануального влагалищного исследования
- При ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода
- При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб
- При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид
- При ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода
Диагностика
Критерии установления диагноза
- Диагноз устанавливается на основании определения положения головного и тазового конца плода
Жалобы и анамнез
- Специфических жалоб нет
- Возможные жалобы
- Дискомфорт в подреберьях В области дна матки находится головка плода
- В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота
Физикальное обследование
- Пальпация плода
- В родах дополнительно – бимануальное влагалищное исследование, для определения положения и предлежания плода
- При ТП плода отмечается высокое стояние дна матки, плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует, сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше
- Клинически важно подтверждение ТП плода в 36 недель беременности
- Бимануальное влагалищное исследования и УЗИ плода при поступлении в стационар
Лабораторные диагностические исследования
- Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность
Инструментальные диагностические исследования
- Для подтверждения ТП плода после наружного исследования проводится УЗИ плода
- При УЗИ плода необходимо определить
- Вид ТП плода
- Массу плода
- Количество вод (амниотический индекс)
- Локализацию плаценты
- Аномалии развития плода
- Наличие разгибания головки плода.
- При УЗИ плода необходимо определить
Лечение
→ Немедикаментозные методы
- В 36 недель необходимо ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями
- Не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку
- Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана
- Пациентке предлагается наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения
- Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80%
- При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода
- Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%
- Наружный поворот плода на головку проводит врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы
- Манипуляция проводится в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, УЗ диагностики
- В срок ≥36 недель у первородящих и ≥37 недель у повторнородящих
- При отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным КТГ, допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости
- Противопоказания
- Планируемое оперативное родоразрешение путем КС
- Кровотечение во второй половине беременности
- Патологическая/сомнительная КТГ
- Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования
- ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины
- Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту
- Многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода)
- Рубец на матке
- Грубые пороки развития плода, мертвый плод
- Разгибание головки плода
- Преэклампсия или артериальная гипертензия
- Разрыв плодных оболочек
- Отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота
- Маловодие и многоводие
- Неустойчивое положение плода
- Возможные осложнения требующие проведения экстренного КС
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Преждевременные роды
- Дородовое излитие околоплодных вод
- Разрыв матки
- Эмболия околоплодными водами
- Дистресс плода
- Предикторы успешного выполнения наружного акушерского поворота
- Высокий паритет
- Абдоминальная пальпация головки плода
- Отсутствие ожирения
- Прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки
- Чисто ягодичное предлежание плода
- Индекс амниотической жидкости более 10 см
- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинно не рекомендуется
- Токолиз (особенно у повторнородящих)
- Спинальная или эпидуральная анестезии
- Несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, в/м
- В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность», при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути
- В случае неэффективного рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения
→ Кесарево сечение
- В плановом порядке (III категория неотложности) КС рекомендовано
- При сроке менее 32 недель
- При сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г
- Рождение плода <2500 г или >3600 г в ТП не является нарушением клинических рекомендаций
- Оперативное родоразрешение при ТП носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации
- На сроке ≥ 39 0/7 недель беременности, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения
- Перед плановым КС проводится УЗИ плода или использование наружных приемов для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку
- Необходимо информировать пациентку о том, что безопасность естественных родов при ТП плода сопоставима с таковой при головном предлежании и обеспечивается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом Перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7‰, при КС после 39 недель беременности — от 0 до 0,8‰; при родах в головном предлежании — 1‰
→ Роды через естественные родовые пути
- Роды ведет врач акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений
- Роды проводятся в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы
- Необходимы условия для экстренного КС, анестезиологическая и неонатальная службы
- Роды в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды
- Учитывается желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать при отсутствии показаний к КС, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода
- Благоприятные факторы, влияющие на исход родов
- Отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам
- Срок беременности ≥ 36 недель
- Отсутствие анатомического сужения таза
- Отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода
- Предполагаемая масса плода не менее 2500 г и не более 3600 г
- Ягодичное предлежание плода
- Отсутствует разгибания головки и/или запрокидывания ручек
- Отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов
- Отсутствие в анамнезе кесарева сечения
- Медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода
- Спонтанное начало родовой деятельности
- Неблагоприятные факторы, влияющие на исход родов
- ЗРП
- Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода
- Ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью)
- Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ
- Предполагаемая масса плода: < 2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери)
- Аномалии развития плода, препятствующие естественным родам
- Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2)
- Отказ беременной от родов через естественные родовые пути
1-й период родов
- 1-й период родов
-
- Ведется в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений
- Проводится бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против ≥10% при ножном предлежании)
- Непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода, учитывая повышенный риск сдавления пуповины
- При наличии показаний с целью родовозбуждения проводится индукция родов раствором окситоцина
- Должна вестись партограммы для контроля прогресса родов
- Не рекомендовано
- Амниотомия Так как повышается риск выпадения и сдавления пуповины
- Забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата
- Рутинная нейроаксиальная анальгезия для обезболивания родов Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно
- Родостимуляция в активную фазу родов
2-й период родов
- 2-й период родов
- Положение женщины — литотомическом, вертикальном или на четвереньках с учетом предпочтений женщины Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое
- Непрерывный КТГ- мониторинг состояния плода
- Рутинная эпизиотомия для профилактики родового травматизма не проводится
- Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям
- КС показано, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов
- Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка
- После рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I
- Цель: сохранить физиологического членорасположения плода и предупреждение развития запрокидывание ручек и разгибание головки плода
- Техника: после прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы — на поверхность крестца
- По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает туловище плода осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке
- При рождении плода ножки прижимают к туловищу, не давая им родиться раньше времени
- Ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание
- Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений
-
- При ножном предлежании применяется пособие по Н.А. Цовьянову II
- Цель: перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что увеличивает объем предлежащей части плода и способствует достижению полного раскрытия маточного зева
- Техника: при прорезывании стоп (стопы) плода, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек
- Ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют полному раскрытию маточного зева, опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание
- При ножном предлежании применяется пособие по Н.А. Цовьянову II
-
- При чисто ягодичном предлежании рекомендован прием Пинарда, если к моменту рождения туловища до уровня пупка ножки не родились самостоятельно
- С помощью пальцев акушер надавливает на подколенную ямку и отводит бедро в противоположную сторону от туловища
- Это приводит к сгибанию коленного сустава и облегчает выведение стопы и ноги
- Данный прием может быть повторен для рождения противоположной ноги и стопы
- При чисто ягодичном предлежании рекомендован прием Пинарда, если к моменту рождения туловища до уровня пупка ножки не родились самостоятельно
-
- После рождения ножек проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины
- Для обеспечения поворот плода в передний вид, избегая заднего рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра
- Акушер руками фиксирует бедра плода, расположив большие пальцы на крестце, а остальные — на подвздошном гребне
- Чтобы исключить соскальзывание рук, можно использовать небольшую стерильную салфетку
- Важно не сжимать живот плода
-
- При рождении ребенка до нижнего угла лопаток для облегчения рождения ручек рекомендовано выполнение ротации туловища, и не рекомендованы тракции за туловище
- Если ручки плода согнуты и располагаются спереди на грудной клетке, двумя пальцами проводят по плечику плода и далее вниз по плечевой кости
- Затем локтевой сустав и предплечье плода выводят вдоль лица к грудной клетке плода, что позволяет верхней (передней) ручке свободно родиться
- Затем плод ротируется на 90 градусов со стороны спинки, визуализируется вторая лопатка и манипуляции повторяют с другой стороны
- При рождении ребенка до нижнего угла лопаток для облегчения рождения ручек рекомендовано выполнение ротации туловища, и не рекомендованы тракции за туловище
-
- После рождения ребенка до уровня нижнего угла лопаток при запрокидывании ручек рекомендовано выполнить одно из пособий: прием Ловсета или классическое ручное пособие по выведению ручек плода
- Техника приема Ловсета: плод удерживают за бедра или костный таз (но не за живот)
- Для более надежного захвата можно обернуть ноги/таз плода пеленкой
- Туловище плода аккуратно подтягивают вниз, затем тело плода приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца
- Плод поворачивают аккуратными тракциями на 180 градусов, чтобы родилось первое верхнее (переднее) плечико и ручка
- Если ручка не родилась, помогают рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть
- Опускают ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо
- Для рождения второй ручки поворачивают ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку кверху, и, потягивая его вниз, высвобождают вторую ручку тем же путем
- После рождения ребенка до уровня нижнего угла лопаток при запрокидывании ручек рекомендовано выполнить одно из пособий: прием Ловсета или классическое ручное пособие по выведению ручек плода
-
- Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода: ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая — правой, левая — левой)
- Первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра
- Акушер захватывает ножки плода (при I позиции левой рукой, при II позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода
- Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины
- Рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость, захватывают на уровне локтевого изгиба, так чтобы ручка, сгибаясь, проходила вдоль лица и низводилась («омывательное движение»)
- Для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°, проводя спинку под лонным сочленением
- Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая
- Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода: ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая — правой, левая — левой)
-
- Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, поверачивают туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза
- Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0%
- Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, поверачивают туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза
При отсутствии самостоятельного рождения головки рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта; прием Морисо-Смелли-Вайта; наложение щипцов Пайпера
- Метод Брахта
- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери
- Прием Морисо-Смелли-Вайта
- Тело ребенка кладут на ладонь и предплечье, ножки и ручки свисают с обеих сторон
- Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти по обе стороны носа для сгибания головки
- Не стоит помещать один палец в рот и оказывать давление на нижнюю челюсть Это может привести к вывиху нижней челюсти
- Другую руку располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки
- Остальные пальцы этой руки свободно лежат на плечиках новорожденного
- Это пособие подразумевает аккуратное надавливание для сгибания головки, слабое тяговое усилие по направлению кзади, затем кпереди
- Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины
- Техника наложения щипцов на последующую головку плода в родах при тазовом предлежании
- Врач акушер-гинеколог встает на колени, т.к. щипцы накладываются под телом ребенка
- Ассистент удерживает тело ребенка в пеленке на уровне или слегка выше уровня горизонтальной линии (отклонение допускается не более чем на 45º)
- Щипцы Пайпера имеют обратную кривизну ручек, что делает их более удобными в применении, чем другие щипцы, т.к. тело не должно быть поднято слишком высоко, чтобы отклонять его от ручек щипцов
- Четыре пальца правой руки вводят между стенкой влагалища и головкой плода слева на уровне между 4 и 5 часами воображаемого циферблата
- Щипцы располагают таким образом, чтобы нижняя ветвь ложки заводилась по безымянному пальцу, а большой палец контролировал введение ложки
- Левая рука постепенно перемещает ручку вниз и к срединной линии, в то время как пальцы правой руки направляют ложку и защищают стенку влагалища и боковую часть головки плода
- Не должно быть никаких движений с усилием
- Затем процедуру выполняют, с другой стороны
- Ложку вводят между 7 и 8 часами условного циферблата
- Затем смыкают ложки
- Ребенка кладут сверху на рукоятки щипцов
- Врач одной рукой держит щипцы, а вторую руку кладет сверху на тело ребенка
- Подъем рукояток щипцов и умеренная тракция по направлению кзади до образования точки фиксации под лоном, затем кпереди
- Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины
- Наложение щипцов на последующую головку плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу
- Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов — это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки
- Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника
- Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника
- Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец
- Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец
- Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода
→ Ведение преждевременных родов
- Решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимается консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой
- В сроке 22 0/7 – 25 6/7 недель — не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода
- В сроке 26-31 6/7 недель — предпочтительней родоразрешение путем операции КС
- Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, т.е. определяются недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения
- Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от метода родоразрешения
Профилактика
- Пациенткам не рекомендовано применение каких-либо методов профилактики ТП плода
Организация оказания мед. помощи
- Пациентки с ТП плода направляются на родоразрешение в акушерские стационары 2-й или 3-й группы
- Для проведения наружного поворота плода пациентки госпитализируются в акушерские стационары 2-й или 3-й группы
Доп. информация
- Факторы, влияющими на исход родов в ТП плода
- Дородовая подготовка беременной женщины
- Информирование пациентки о рисках и преимуществах наружного поворота плода на головку, а также показаниях к тому или иному способу родоразрешения
- Информирование пациентки о том, что КС приводит к незначительному снижению перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных по сравнению с естественными родами в ТП плода
- Информирование пациентки о факторах, влияющих на безопасность естественных родов при ТП плода
Техника наружного акушерского поворота
- Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки
- Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой
- Выполнить в день процедуры УЗИ, допплерометрию пупочной артерии и КТГ
- Обеспечить возможность проведения экстренного родоразрешения путем операции КС в случае развития осложнений, угрожающих матери или плоду
- Оценить и записать исходные данные матери: пульс, АД
- Женщина не должна быть голодной!
- Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10-15 градусов (для профилактики синдрома аорто-ковальной компрессии)
- Если пациентке удобно лежать на спине и не развивается синдром сдавления нижней полой вены, то операция может быть выполнена в положении на спине
- Опорожнить мочевой пузырь
- Пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать
- Процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений
- Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры
- Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, рекомендуется проводить не более двух попыток поворота
- Процедура проводится при периодическом УЗ контроле ассистентом перемещения головки и тазового конца плода с одновременным контролем частоты сердцебиения плода — при появлении брадикардии процедуру немедленно останавливают
- Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают
- Если нормальный ритм не восстанавливается, и развивается пролонгированная децелерация, выполняется экстренное родоразрешения путем КС
- Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок вперед»
- Необходимо встать сбоку от женщины, со стороны, противоположной расположению спинки плода
- Приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода
- Одна рука остается на тазовом конце, другая находится на головке плода, ягодицы смещают в сторону спинки плода сначала в первое косое, в поперечное, а затем во второе косое положение
- Ладонью руки охватывают головку плода, продвигая ее к плоскости входа в малый таз, второй рукой ягодицы переводятся на дно матки
- Движения должны быть постоянными и длительными
- Все манипуляции должны быть деликатными, сохраняющими флексорную позицию плода
- Последовательность действий при технике наружного акушерского поворота «кувырок назад»
- Необходимо встать со стороны спинки плода, приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода, ягодицы удерживают ребром ладони и направляют в бок и вверх
- Оказать наибольшее давление на ягодицы, чтобы сохранить плод в состоянии сгибания, голова при этом мягко поворачивается
- После завершения процедуры
- Выполнить УЗ контроль положения предлежащей части и выполнить КТГ плода в течение 30 минут
- В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут)
- Если результаты наблюдения за матерью нормальные, нормальный тип КТГ, нет признаков начавшихся родов, излития околоплодных вод, кровянистых выделений из половых путей или болей в животе возможна выписка из стационара
- Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из нарушений описанных выше или нарушения двигательной активности плода
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Российское общество акушеров-гинекологов
Год утверждения: 2020
Пересмотр не позднее: 2022