• В 36 недель необходимо ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями 
• Не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку 
  • Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана
• Пациентке предлагается наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения
  • Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80%
  • При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода
  • Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%
• Наружный поворот плода на головку проводит врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы 
  • Манипуляция проводится в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, УЗ диагностики
  • В срок ≥36 недель у первородящих и ≥37 недель у повторнородящих
  • При отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным КТГ, допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости 
  • Противопоказания
    • Планируемое оперативное родоразрешение путем КС
    • Кровотечение во второй половине беременности
    • Патологическая/сомнительная КТГ
    • Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования
    • ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины
    • Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту
    • Многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода)
    • Рубец на матке
    • Грубые пороки развития плода, мертвый плод
    • Разгибание головки плода
    • Преэклампсия или артериальная гипертензия
    • Разрыв плодных оболочек
    • Отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота
    • Маловодие и многоводие
    • Неустойчивое положение плода
  • Возможные осложнения требующие проведения экстренного КС
    • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
    • Преждевременные роды
    • Дородовое излитие околоплодных вод
    • Разрыв матки
    • Эмболия околоплодными водами
    • Дистресс плода
  • Предикторы успешного выполнения наружного акушерского поворота
    • Высокий паритет
    • Абдоминальная пальпация головки плода
    • Отсутствие ожирения
    • Прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки
    • Чисто ягодичное предлежание плода
    • Индекс амниотической жидкости более 10 см
  • При выполнении наружного поворота плода на головку рутинно не рекомендуется
    • Токолиз (особенно у повторнородящих)
    • Спинальная или эпидуральная анестезии 
  • Несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, в/м
  • В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность», при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути 
  • В случае неэффективного рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения

• В плановом порядке (III категория неотложности) КС рекомендовано 
  • При сроке менее 32 недель
  • При сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г
    • Рождение плода <2500 г или >3600 г в ТП не является нарушением клинических рекомендаций
    • Оперативное родоразрешение при ТП носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации
  • На сроке ≥ 39 0/7 недель беременности, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения 
• Перед плановым КС проводится УЗИ плода или использование наружных приемов для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку
• Необходимо информировать пациентку о том, что безопасность естественных родов при ТП плода сопоставима с таковой при головном предлежании и обеспечивается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом Перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7‰, при КС после 39 недель беременности — от 0 до 0,8‰; при родах в головном предлежании — 1‰

• Роды ведет врач акушер-гинеколог, имеющий опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений
• Роды проводятся в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы 
  • Необходимы условия для экстренного КС, анестезиологическая и неонатальная службы
  • Роды в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды
• Учитывается желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать при отсутствии показаний к КС, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода
• Благоприятные факторы, влияющие на исход родов
  • Отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам
  • Срок беременности ≥ 36 недель
  • Отсутствие анатомического сужения таза
  • Отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода
  • Предполагаемая масса плода не менее 2500 г и не более 3600 г
  • Ягодичное предлежание плода
  • Отсутствует разгибания головки и/или запрокидывания ручек
  • Отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов
  • Отсутствие в анамнезе кесарева сечения
  • Медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода
  • Спонтанное начало родовой деятельности

• Неблагоприятные факторы, влияющие на исход родов
  • ЗРП
  • Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода
  • Ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью)
  • Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ
  • Предполагаемая масса плода: < 2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери)
  • Аномалии развития плода, препятствующие естественным родам
  • Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2)
  • Отказ беременной от родов через естественные родовые пути 

1-й период родов

•  1-й период родов 
• • Ведется в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений 
  • Проводится бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против ≥10% при ножном предлежании)
  • Непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода, учитывая повышенный риск сдавления пуповины
  • При наличии показаний с целью родовозбуждения проводится индукция родов раствором окситоцина
  • Должна вестись партограммы для контроля прогресса родов
  • Не рекомендовано 
    • Амниотомия Так как повышается риск выпадения и сдавления пуповины 
    • Забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата 
    • Рутинная нейроаксиальная анальгезия для обезболивания родов Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно 
    • Родостимуляция в активную фазу родов

2-й период родов

• 2-й период родов
  • Положение женщины — литотомическом, вертикальном или на четвереньках с учетом предпочтений женщины Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое 
  • Непрерывный КТГ- мониторинг состояния плода
  • Рутинная эпизиотомия для профилактики родового травматизма не проводится 
    • Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям
  • КС показано, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов 
  • Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка 
  • После рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I
    • Цель: сохранить физиологического членорасположения плода и предупреждение развития запрокидывание ручек и разгибание головки плода
    • Техника: после прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы — на поверхность крестца
    • По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает туловище плода осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке
    • При рождении плода ножки прижимают к туловищу, не давая им родиться раньше времени
    • Ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание
    • Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений

• • При ножном предлежании применяется пособие по Н.А. Цовьянову II
    • Цель: перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что увеличивает объем предлежащей части плода и способствует достижению полного раскрытия маточного зева 
    • Техника: при прорезывании стоп (стопы) плода, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек
    • Ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют полному раскрытию маточного зева, опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание

• • При чисто ягодичном предлежании рекомендован прием Пинарда, если к моменту рождения туловища до уровня пупка ножки не родились самостоятельно 
    • С помощью пальцев акушер надавливает на подколенную ямку и отводит бедро в противоположную сторону от туловища
    • Это приводит к сгибанию коленного сустава и облегчает выведение стопы и ноги
    • Данный прием может быть повторен для рождения противоположной ноги и стопы

• • После рождения ножек проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины
  • Для обеспечения поворот плода в передний вид, избегая заднего рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра
    • Акушер руками фиксирует бедра плода, расположив большие пальцы на крестце, а остальные — на подвздошном гребне
    • Чтобы исключить соскальзывание рук, можно использовать небольшую стерильную салфетку
    • Важно не сжимать живот плода

• • При рождении ребенка до нижнего угла лопаток для облегчения рождения ручек рекомендовано выполнение ротации туловища, и не рекомендованы тракции за туловище
    • Если ручки плода согнуты и располагаются спереди на грудной клетке, двумя пальцами проводят по плечику плода и далее вниз по плечевой кости
    • Затем локтевой сустав и предплечье плода выводят вдоль лица к грудной клетке плода, что позволяет верхней (передней) ручке свободно родиться
    • Затем плод ротируется на 90 градусов со стороны спинки, визуализируется вторая лопатка и манипуляции повторяют с другой стороны

• • После рождения ребенка до уровня нижнего угла лопаток при запрокидывании ручек рекомендовано выполнить одно из пособий: прием Ловсета или классическое ручное пособие по выведению ручек плода 
    • Техника приема Ловсета: плод удерживают за бедра или костный таз (но не за живот)
    • Для более надежного захвата можно обернуть ноги/таз плода пеленкой
    • Туловище плода аккуратно подтягивают вниз, затем тело плода приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца
    • Плод поворачивают аккуратными тракциями на 180 градусов, чтобы родилось первое верхнее (переднее) плечико и ручка
    • Если ручка не родилась, помогают рождению ручки, положив один или два пальца на верхнюю ее часть
    • Опускают ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо
    • Для рождения второй ручки поворачивают ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку кверху, и, потягивая его вниз, высвобождают вторую ручку тем же путем

• • Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода: ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая — правой, левая — левой)
    • Первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра
    • Акушер захватывает ножки плода (при I позиции левой рукой, при II позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода
    • Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины
    • Рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость, захватывают на уровне локтевого изгиба, так чтобы ручка, сгибаясь, проходила вдоль лица и низводилась («омывательное движение»)
    • Для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°, проводя спинку под лонным сочленением
    • Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая

• • Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, поверачивают туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза 
    • Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% 

При отсутствии самостоятельного рождения головки рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта; прием Морисо-Смелли-Вайта; наложение щипцов Пайпера

• Метод Брахта
  • Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери

• Прием Морисо-Смелли-Вайта
  • Тело ребенка кладут на ладонь и предплечье, ножки и ручки свисают с обеих сторон
  • Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти по обе стороны носа для сгибания головки
  • Не стоит помещать один палец в рот и оказывать давление на нижнюю челюсть Это может привести к вывиху нижней челюсти
  • Другую руку располагают на спинке плода, средним пальцем аккуратно надавливают на затылочный бугор, что приводит к сгибанию головки
  • Остальные пальцы этой руки свободно лежат на плечиках новорожденного
  • Это пособие подразумевает аккуратное надавливание для сгибания головки, слабое тяговое усилие по направлению кзади, затем кпереди
  • Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины

• Техника наложения щипцов на последующую головку плода в родах при тазовом предлежании
  • Врач акушер-гинеколог встает на колени, т.к. щипцы накладываются под телом ребенка
  • Ассистент удерживает тело ребенка в пеленке на уровне или слегка выше уровня горизонтальной линии (отклонение допускается не более чем на 45º)
  • Щипцы Пайпера имеют обратную кривизну ручек, что делает их более удобными в применении, чем другие щипцы, т.к. тело не должно быть поднято слишком высоко, чтобы отклонять его от ручек щипцов
  • Четыре пальца правой руки вводят между стенкой влагалища и головкой плода слева на уровне между 4 и 5 часами воображаемого циферблата
  • Щипцы располагают таким образом, чтобы нижняя ветвь ложки заводилась по безымянному пальцу, а большой палец контролировал введение ложки
  • Левая рука постепенно перемещает ручку вниз и к срединной линии, в то время как пальцы правой руки направляют ложку и защищают стенку влагалища и боковую часть головки плода
  • Не должно быть никаких движений с усилием
  • Затем процедуру выполняют, с другой стороны
  • Ложку вводят между 7 и 8 часами условного циферблата
  • Затем смыкают ложки
  • Ребенка кладут сверху на рукоятки щипцов
  • Врач одной рукой держит щипцы, а вторую руку кладет сверху на тело ребенка
  • Подъем рукояток щипцов и умеренная тракция по направлению кзади до образования точки фиксации под лоном, затем кпереди
  • Направление тракций проводится относительно вертикально стоящей женщины
  • Наложение щипцов на последующую головку плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу 

• Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов — это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки
  • Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника
  • Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника
• Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец
  • Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец
• Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода

• Решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимается консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой
• В сроке 22 0/7 – 25 6/7 недель — не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода 
• В сроке 26-31 6/7 недель — предпочтительней родоразрешение путем операции КС 
  • Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, т.е. определяются недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения
  • Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от метода родоразрешения